Сухий кашель у дітей - сучасні аспекти етіопатогенезу, діагностики та лікування

Опубліковано в журналі: «Практика педіатра», грудень 2010, с. 14-20Сухой кашель у дітей - сучасні аспекти етіопатогенезу, діагностики та лікування С. П. Гусєва, педіатр, заступник головного лікаря з лікувальної роботи Обласної дитячої клінічної лікарні, м Курськ Кашель - це одна з найбільш частих скарг, з якою батьки хворої дитини звертаються до лікаря-педіатра. За статистикою, його поширеність у дітей становить 28-30%, а хронічним кашлем, за даними різних авторів, страждають 3-6,5% дітей. Цей симптом може бути характерний для самих різних захворювань, а тому поява у пацієнта сухого кашлю вимагає найпильнішої лікарського уваги і призначення адекватного лікування з урахуванням викликали його причин. У цьому огляді ми постараємося розповісти педіатрам і лікарям загальної практики про причини, механізм розвитку, діагностиці та лікуванні захворювань, основним симптомом яких є сухий кашель. Для початку дамо визначення кашлю: Кашель - це швидке і сильне виштовхує рух, як правило, що проводиться з закритою голосової щілиною і супроводжується характерним звуком. У дане визначення навмисно не включалося поняття про захисну рефлекторної реакції організму, так як сухий кашель часто не виконує такий функціі.- Що являє собою кашльовий рефлекс? - Кашльовий рефлекс є важливим захисним механізмом, який очищає дихальні шляхи від вдихуваних шкідливих подразників, якими можуть бути віруси , аероалергени і хімічні речовини. Існують два різних типи чутливих волокон, які беруть участь у формуванні кашльового рефлексу. Перший тип волокон чутливий до механічних і / або хімічних подразників. Вони присутні на всьому протязі дихальних шляхів аж до дихальних бронхіол, особливо на задній стінці трахеї, її роздвоєнні (біфуркації) і точках розгалуження великих дихальних шляхів. Вони також присутні в зовнішньому слуховому проході, на барабанній перетинці, плеврі і перикарді, де відповідають тільки на механічні подразники. Волокна другого типу відповідають більшою мірою на хімічні стимули, ніж на механічне подразнення. Стимуляція цих волокон викликає звуження бронхів, розширення судин і посилене виділення слизу. Проте їх точна роль в кашлевом рефлексі залишається неясною. Від рецепторів нервові імпульси передаються в структури стовбура головного мозку, а потім - у кашлеві центри в довгастому мозку, де обробляється інформація. Потім збудження від стовбура мозку по спинномозкових нервів досягає дихальної мускулатури: іннервує гладку мускулатуру бронхів, а також підслизисті залози бронхів, викликаючи їх звуження і продукцію слизу. Змінність нейронних шляхів нерідко стає причиною надмірного і неадекватного кашльового рефлексу, що виникає у відповідь на раздражітелі.- Які види кашлю прийнято виділяти? - За тривалістю кашель підрозділяється на гострий (триває до 3 тижнів) і хронічний (більше 3 тижнів). Наші західні колеги хронічним називають кашель, що триває більше 8 тижнів, і виділяють свого роду «перехідну» область, звану підгострим кашлем, з тривалістю від 3 до 8 тижнів. Прикладом служить повільно що вирішується кашель у дитини з коклюшем чи ГРВІ. Залежно від наявності мокротиння кашель прийнято вважати продуктивним (вологим) і непродуктивним (сухим). По етіології виникнення кашель поділяють на інфекційний і неінфекційний. У свою чергу, англосаксонська школа використовує додаткову класифікацію кашлю у дітей: поствірусной кашель - кашель, що починається як симптом ГРВІ та триває більше 3 тижнів, специфічний - кашель, причина якого визначена, неспецифічний - як правило, хронічний сухий кашель, що не супроводжується іншими симптомами хронічної патології дихальних шляхів, при нормальній рентгенограмі легенів .- Які причини призводять до виникнення кашлю? - В цілому можна виділити п'ять основних груп причин, що викликають появу кашлю: Роздратування рецепторів слизової респіраторного тракту (це безпосереднє роздратування та / або запалення як інфекційного, так і неінфекційного , алергічного, походження). Порушення прохідності дихальних шляхів. Здавлення дихальних шляхів ззовні. Роздратування рецепторів реберної і парієтальної плеври. Роздратування рецепторів середостіння. Таким чином, кашель є симптомом безлічі захворювань, у дітей найбільш поширеними з них є наступні: Інфекції (у тому числі постінфекційний кашель): верхніх дихальних шляхів, нижніх дихальних шляхів. Постназального ринорея. Бронхіальна астма. Хронічний бронхіт. Бронхогенная карцинома. Чужорідні тіла (обструкція). Шлунково-кишковий рефлюкс з аспірацією. Лівошлуночкова серцева недостатність. Ліки (інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори). Слід зазначити, що значущість різних захворювань змінюється відповідно до віку дитини (табл. 1). Таблиця 1Діфференціальная діагностика хронічного кашлю у дітей (у порядку убування ймовірності) Раннє дитинство Пізніше дитинство Гастроезофагеальний рефлюкс поствірусной гіперреактівностьдихательних шляхів Астма Респіраторні інфекції Астма постназального ринорея Вроджені порокідихательних шляхів Пасивне куріння Куріння Вроджена вада серця Гастроезофагеальний рефлюкс Туберкульоз легень Пасивне куріння Сторонній предмет Бронхоектатична хвороба Забруднення навколишнього середовища Туберкульоз легень Психогенний кашель Астма Бронхоектатична хвороба Медикаментозний (інгібітори АПФ) Сухий кашель часто викликаний не інфекційними причинами, а механічним або хімічним роздратуванням кашльових рецепторів (табл. 2). Таблиця 2Механіческое роздратування Немеханічні роздратування Пил Сторонній предмет Куріння Хірургіческоевмешательство Хвилювання Холодне питво Кондиціонер Алергія Побічний еффектнекоторих лекарств- Який вплив робить сухий кашель на якість життя? - Інтенсивний або тривалий кашель часто стає причиною як соматичних, так і психологічних ускладнень, які негативно впливають на загальне самопочуття дитини та якість життя його рідних (табл. 3). При вираженому і хронічному кашлі (наприклад, при кашлюку) можливий розвиток важких ускладнень: Пневмоторакс. Емфізема. Брадіарітмія. Переломи ребер. Розрив м'язів. Таблиця 3Неблагопріятние симптоми, пов'язані з кашлем Соаматіческіе Психологічні Соціальні Блювота Біль у грудях Дисфонія Відсутність апетиту Головний біль Нетримання сечі Формування грижі Слабкість Порушення сну Сонливість Депресія Тривожність Збентеження Боязнь страшної болезнісо боку батьків Напружені отношеніяв сім'ї Боязнь громадських місць Ухилення від соціальнихсобитій Перешкода у навчанні Перерваний кашлем прийом їжі-Яка діагностична тактика при кашлі у дитини? - Слід зазначити, що підхід лікаря багато в чому залежить від виду кашлю (продуктивний або непродуктивний) і його тривалості. Так, гострий кашель у більшості випадків пов'язаний з гострими респіраторними вірусними інфекціями, в таких випадках немає необхідності проводити додаткові діагностичні дослідження. Проте в кожному випадку важливо встановити клінічний діагноз. Основні діагностичні орієнтири при наявності кашлю: тривалість кашлю (гострий чи хронічний кашель), побутові шкідливості (контакти з дратівливими речовинами, в тому числі пасивне куріння), попередня інфекція дихальних шляхів, ознаки алергії (лікарська, харчова та ін.), Виділення з носа , печія і відрижка, захворювання серця, лихоманка, виділення мокротиння та її характер, прийом лікарських препаратів (інгібітори АПФ, бета-блокатори). При наявності кашлю, прискореного дихання і аускультативних змін у легенях при нормальній температурі тіла необхідно виключити аспірацію стороннього тіла. У разі підозри дитині проводять термінову рентгенографію легень і бронхоскопію. Рентгенограма грудної клітини також завжди проводиться при наявності симптомів ускладненого перебігу респіраторних інфекцій з боку верхніх і нижніх дихальних шляхів, прогресуючому кашлі, кровохарканні, затяжному перебігу захворювання, повторне підвищення температури тіла після періоду уявного благополучія.- Які принципи лікування кашлю? - Боротьба з кашлем як з симптомом починається з лікування основного захворювання. Крім того, необхідно пам'ятати, що кашель є захисною реакцією організму і очищає дихальні шляхи від мокротиння. Якщо при продуктивному кашлі доцільно використання муколитиков і відхаркувальних препаратів, то при лікуванні дитини з сухим кашлем підхід відрізняється. При підвищеній чутливості дихальних шляхів кашель втрачає свою захисну функцію і не тільки не сприяє одужанню, але і призводить до розвитку ускладнень. При сухому, інтенсивному, болісному кашлі, який порушує якість життя пацієнта, показано симптоматичне лікування, тобто призначення протикашльових засобів. Вибір противокашлевого засобу повинен проводитися індивідуально, з урахуванням механізму дії, противокашлевой активності препарату, ризику виникнення побічних ефектів, наявності супутньої патології та можливих протівопоказаній.- Які особливості застосування протикашльових препаратів у дітей? - Протикашльові препарати відрізняються за локалізацією своєї дії - периферичної або центральної ( табл. 4). Щоб зняти напад сухого дратівної кашлю, необхідно впливати на кашльовий центр, який знаходиться в довгастому мозку. Таблиця 4Препарати, що використовуються в лікуванні кашлю у дітей Продуктивний кашель Сухий кашель В'язка мокрота Убога мокрота Препарати центральної дії Препаратиперіферіческогодействія Муколитики Відхаркувальні Наркотичні Ненаркотичні Бромгексин Амброксол Ацетилцистеїн Карбоцістеін Гуайфенезин Фітопрепарати (мукалтин, солодка, евкаліпт, алтей, аніс, дев'ятисил, багно, материнка, іпекакуана, мати-й-мачуха, подорожник, росичка, соснові бруньки, фіалка, чебрець, термопсис та ін.) Терпінгідрат Йодиди Морфін Кодеїн Діонін Декстрометорфан Бутамірату цитрат (Синекод) окселадін цитрат Глауцин Ефедрин преноксдіазін Местноанастезірующіесредства (бензокаїн, ціклаін та ін.) Наркотичні препарати центральної дії мало застосовуються у дітей, оскільки викликають звикання, пригнічують дихальний центр і зменшують дихальний об'єм. Негативними ефектами опіатів є також уповільнення моторики кишечника і запори, сонливість, порушення когнітивних функцій. Ненаркотичні протикашльові препарати центральної дії позбавлені перелічених побічних ефектів, при цьому ефективність сучасних засобів з цієї групи не поступається наркотичних препаратів. Так, Синекод добре зарекомендував себе в педіатричній практиці як ефективний і безпечний засіб проти кашлю, до того ж володіє додатковими лікувальними ефектами. Діюча речовина препарату Синекод - бутамірату цитрат - надає прямий вплив на кашльовий центр, при цьому він ні хімічно, ні фармакологічно не відноситься до похідних морфіну. Крім противокашлевой активності Синекод має відхаркувальну, помірним бронходілатірующім та протизапальну дію, покращує показники спірометрії (знижує опір дихальних шляхів) і насичення крові киснем. Після прийому всередину бутамірат швидко і повністю всмоктується з ШКТ, максимальна концентрація в плазмі досягається приблизно через 1,5 години. При повторному призначенні препарату його концентрація в крові залишається лінійною, тобто не відбувається накопичення активної речовини. Показання до застосування препарату Синекод: сухий завзятий кашель, коклюш, придушення кашлю при хірургічних втручаннях і бронхоскопії, придушення кашлю в перед- і післяопераційному періоді. Синекод дуже зручний у застосуванні, оскільки випускається в спеціальних дитячих формах: краплі для прийому всередину для дітей і сироп. Краплі містять 5 мг бутамірату цитрату в 1 мл (22 краплі) і випускаються у флаконах 20 мл з крапельницею-дозатором і системою контролю першого розкриття. Краплі використовуються у дітей з 2-місячного віку. Для лікування дітей з 3 років більш зручно застосовувати сироп Синекод із запахом ванілі, 5 мл сиропу містять 7,5 мг бутамірату цитрату. Сироп випускається у флаконах ємністю 100 і 200 мл. По можливості краплі і сироп слід приймати перед їжею (табл. 5). Таблиця 5Схема прийому препарату Синекод Краплі Сироп Діти від 2 місяців до 1 року По 10 крапель 4 рази на день Діти від 1 року до 3 років По 15 крапель 4 рази на день Діти 3 до 6 років По 25 крапель 4 рази на день По 5 мл 3 рази на день Діти від 6 до 12 років По 10 мл 3 рази на день Діти 12 років і старше По 15 мл 3 рази на день Дорослі По 15 мл 4 рази на день-Чому Синекод є препаратом вибору при лікуванні сухого кашлю у дітей? - За тривалий період свого застосування (перші наукові публікації, присвячені застосуванню бутамірату, датуються 1971 р). Синекод показав себе як потужний засіб проти кашлю з високим рівнем безпеки. Він ефективний при сильному кашлі, навіть при кашлюку. Синекод починає діяти через 30 хвилин після прийому, пригнічує кашель протягом 90 хвилин, його дія триває 6 годин. Дослідження ефективності бутамірату цитрату переконливо довело, що він пригнічує кашель швидше і ефективніше, ніж кодеінсодержащіе препарати (Germouty, J. 1982). Синекод відрізняється високою безпекою: добре переноситься дітьми, побічні ефекти спостерігаються вкрай рідко - менш ніж в 1% випадків (дерматит, нудота, діарея), і зникають при зниженні дози або припиненні прийому препарату, тому Синекод дозволений до застосування у дітей з 2-місячного віку. Дослідження препарату у вагітних жінок не проводилося, тому його не слід призначати в I триместрі вагітності (в експериментальних умовах небажаного впливу на плід відзначено не було). Синекод не пригнічує дихальний центр, не має седативного дії, тому його можна рекомендувати водіям автомобілів і при всіх видах діяльності, що вимагає підвищеної уваги. Краплі і сироп Синекод не містять глюкози і цукру, а отже, можуть використовуватися у пацієнтів з порушеннями вуглеводного діабету (цукровий діабет, метаболічний синдром). Синекод - оптимальний препарат для лікування сухого кашлю різної етіології, який не тільки покращує якість життя маленького пацієнта, але й допомагає лікареві дотримуватися першу заповідь медицини - "не навреді-». Список літератури знаходиться в редакції.