кровотеча на 25 тижні вагітності

Кровотеча при вагітності Автор: Тетяна Пестрикова, Олена Юрасова Акушерские кровотечі, в тому числі кровотечі під час вагітності, в пологах, в післяпологовому періоді, представляють одну з основних проблем сучасного акушерства. У Росії в структурі материнської смертності акушерські кровотечі становлять 23, 1% (2003). Щорічно від акушерських кровотеч в РФ вмирають від 80 до 100 жінок репродуктивного віку. Введення Близько 5% жінок під час вагітності відзначають виділення крові з статевих шляхів різного ступеня інтенсивності, від фарбує виділень до профузних кровотеч, які за дуже короткий час можуть призвести до смерті. У більшості випадків дородові кровотечі це мінімальні кров'янисті виділення, часто після статевого контакту, за рахунок травматизації пухкої зовнішньої частини шийки матки. Причинами кровотечі другої половини вагітності можуть бути невиношування, варикозне розширення вен піхви, зовнішніх статевих органів, поліпи шийки матки, цервіцити, рак шийки матки. Іноді пацієнтка може прийняти за вагінальна кровотеча геморой і навіть гематурію, але справжня причина легко визначається при обстеженні. У другій половині вагітності особливої ??уваги вимагають дві причини кровотечі, оскільки вони можуть викликати захворювання або смерть матері, плода, - це передлежання плаценти і передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Передлежання плаценти Передлежання плаценти (placenta previa) - це аномальне прикріплення і розташування плаценти над внутрішнім зівом або в безпосередній близькості від нього, перед предлежащей частиною плода. Поширеність даної патології складає в середньому один випадок на 200-250 вагітностей. На частоту патології впливає, в першу чергу, число вагітностей в анамнезі, тому у родили вона становить один випадок на 1000-1500, а у багато - один випадок на 20 вагітностей. Факторами ризику передлежанняплаценти є дистрофічні зміни ендометрія, пов'язані із запальними процесами після попередніх абортів, пологів, а також з порушенням кровообігу після оперативного втручання (кесарів розтин, енуклеація міоматозного вузла, діагностичні вискоблювання і т. Д.). Як правило, подібна ситуація виникає при великому числі вагітностей, у вікових пацієнток, при наявності аномалій розвитку статевих органів, гіпотрофії ендометрія, обумовленої генітальним інфантилізмом, а також у курців жінок. У деяких випадках, таких як вагітність двійнею або набряк плаценти, вже тільки через своїх великих розмірів плацента може розташовуватися над внутрішнім зівом каналу шийки матки. Причиною передлежанняплаценти може бути знижена протеолітична активність хоріона до моменту імплантації, тому плодове яйце зміщується до області нижнього сегмента матки. Класифікація передлежанняплаценти включає повний, або тотальний, варіант, коли внутрішній зів шийки матки повністю закритий плацентарної тканиною; частковий варіант (бічний, крайовий), якщо край плаценти закриває тільки частина внутрішнього зіву шийки матки; варіант низького розташування плаценти в безпосередній близькості (в межах 2 см), але без зіткнення з внутрішнім зевом шийки матки. Діагностика передлежання плаценти грунтується на даних анамнезу, скаргах пацієнтки, даних клінічного огляду та даних додаткових методів дослідження (УЗД). Основним клінічним симптомом передлежання плаценти є зовнішня кровотеча яркокрасной кров'ю різної інтенсивності й тривалості. Перше кровотеча, пов'язана з передлежанням плаценти, зазвичай розвивається з 29-30-го тижня вагітності, але бувають і більш ранні прояви, що певною мірою може свідчити про наявність вираженого варіанту (повний, бічний). Кровотеча може бути значним. Майже завжди воно припиняється самостійно, безперервна кровотеча може бути спровоковано вагінальним дослідженням або який-небудь травмою. Кровотеча викликається відшаруванням частини плаценти від стінки нижнього сегмента матки, можливо, в результаті маткових скорочень. Пацієнтки описують, як правило, раптовий характер початку кровотечі без будь-яких попередніх симптомів (серед повного спокою). Передлежання плаценти саме по собі не викликає болю, якщо тільки не збігається з початком пологової діяльності. Кровотеча при передлежанні плаценти виникає на тлі нормального тонусу матки (симптом "м'якої", "тістуватої" матки). Обсяг втрачається крові безпосередньо залежить від ступеня передлежання плаценти і більш виражений при повному і бічному варіанті. Як правило теряемая кров має материнське походження, проте можливий незначний компонент крові плоду при розриві деякої частини ворсин плаценти. Кожне наступне кровотеча буває більш тривалим і рясним, що призводить до анемізації пацієнток. Кровотечі під час вагітності при передлежанні плаценти зустрічаються в 34% випадків, в процесі пологів - в 66%. Характерними особливостями при передлежанні плаценти є частий розвиток у вагітних гіпотензивної синдрому (стійка артеріальна гіпотонія при нормальні) вихідних цифрах АТ), а також зменшення приросту об'єму циркулюючої крові (ОЦК), що знижує толерантність до крововтрати в ранньому післяпологовому періоді. Дефіцит ОЦК при передлежанні плаценти обумовлений зменшенням як еритро дітарного, так і плазмового компонентів крові. Перераховані вище фактори сприяють розвитку геморагічного шоку, особливо при невосполненной крововтраті. При об'єктивному обстеженні у пацієнток з передлежанням плаценти часто виявляється наявність неправильного положення плода (поперечне, косе) або тазового передлежання. При головному передлежанні деякі дослідники вказують на задній його вигляд. Передлежачої частина плоду при головному або тазовому передлежанні знаходиться високо над входом в малий таз. Пальпаторно при передлежанні плаценти можна відчути "тестоватость" в нижніх відділах матки, при аускультації - пульсацію плацентарних судин. Підтвердити діагноз передлежання плаценти можливо при виконанні вагінального дослідження або безпосередньо при проведенні оперативного розродження (кесарів розтин). Додатково про локалізацію плаценти можна судити за місцем розриву плодових оболонок. При піхвовому дослідженні, залежно від ступеня розкриття маткового зіва, можна пальпувати тільки плацентарну тканину, частина її або край з оболонками, шорсткі оболонки (при низькій плацентації), "тестоватость" в склепіннях при сформованої шийці матки. Незважаючи на інформативність вагінального дослідження як методу діагностики, без вагомих свідчень (необхідність вирішення питання про метод розродження, виконання амниотомии) проводити його недоцільно, оскільки ризик провокування або посилення кровотечі залишається високим. При виниклих свідченнях (підозра на рак шийки матки і т. Д.) Огляд шийки матки в дзеркалах (використовувати теплі дзеркала) і вагінальне дослідження необхідно проводити в умовах розгорнутої операційної, з катетеризацією периферичної вени і запасом компонентів крові (свіжозаморожена плазма, еритромаси, ерітровзвесь ). УЗ-діагностика є найбільш поширеним, безпечним і точним (98%) методом діагностики передлежання плаценти, особливо при її розташуванні на передній або бічних стінках матки. Важче визначити ставлення плаценти до внутрішнього зіву шийки матки, якщо вона розташовується по задній поверхні нижнього сегмента. Широке застосування УЗ-діагностики дозволяє виявляти передлежання плаценти на ранніх термінах вагітності. Однак тільки в 5% випадків передлежання плаценти зберігається до моменту пологів, оскільки зростання нижнього і верхнього сегментів матки в більшості випадків веде до "міграції" плаценти від внутрішнього вічка цервікального каналу. Ймовірність зсуву плаценти зменшується зі збільшенням терміну вагітності в момент виявлення передлежання. Тактика ведення пацієнток з передлежанням плаценти в допологовому періоді полягає в терміновій госпіталізації, стабілізації гемодинаміки, профілактиці внутрішньоутробної гіпоксії плода (актовегін), пролонгировании вагітності, яке здійснюється за рахунок призначення сульфату магнію, спазмолітиків, застосування р-адреноміметиків (гексопреналін) з наступним консервативним спостереженням до настанні зрілості плода. Призначення р-адреноміметиків можливо тільки для зняття збудливості матки, їх не рекомендується застосовувати при наявності кров'яних виділень. В. Садаускас і співавт. (1983) запропонували при передлежанні плаценти після зупинки кровотечі проводити циркуляторное обшивання шийки матки на будь-якому терміні (до 36 тижнів). У даних випадках постійне перебування пацієнтки в стаціонарі стає недоцільним, і вона може бути виписана для подальшого амбулаторного спостереження. Для усунення підвищеного тонусу матки (в амбулаторних умовах) пацієнткам можна рекомендувати прийом препарату Магне В6. Амбулаторне спостереження за вагітною проводиться при дотриманні ряду умов, до яких крім накладання циркуляторного шва на шийку матки відносяться висока мотивація (пацієнтка повинна ясно розуміти рекомендації лікаря і строго виконувати їх), постійна присутність дорослої людини для надання допомоги в екстреній ситуації і наявність транспорту для доставки жінки в стаціонар. Тактика ведення пацієнток з передлежанням плаценти в інтранатальному періоді полягає в родоразрешении при терміні вагітності 36 тижнів і більше, після підтвердження зрілості легенів плода. Зазвичай виконують операцію кесаревого розтину. Вагінальне розродження може бути показано при передчасних пологах і часткових варіантах передлежання плаценти, при внутрішньоутробної загибелі плоду або пороках його розвитку, несумісних з життям, у випадку, якщо край плаценти не стикається з внутрішнім зевом (при живому плоді). При піхвовому пологах показані проведення амниотомии і родовозбуждение (родоусіленіе) за допомогою внутрішньовенного крапельного введення окситоцину. У подібних ситуаціях лікар повинен бути впевнений, що пологи можуть бути проведені з невеликою крововтратою. Виконуючи такий варіант розродження, він повинен бути постійно готовий до переходу до кесаревого розтину по материнським показаннями. Ускладнення у плода при передлежанні плаценти можуть бути обумовлені як його незрілістю, так і наявністю вроджених вад розвитку. Частота супутніх вад розвитку плоду в 2 рази вище, ніж при звичайній локалізації плаценти. Найбільш важкими є аномалії центральної нервової системи, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної та дихальної систем. Виявивши передлежання плаценти, слід провести ретельне обстеження плода для виключення можливих вад розвитку. Ускладнення у жінки при передлежанні плаценти можуть бути обумовлені її приростом (патологічне прикріплення ворсин до стінки матки і навіть їх проростання в неї). Дана патологія виникає в популяції рідко (один випадок на 7000 вагітностей). При приростання предлежащей плаценти (placenta previa accreta) слабо розвинена децидуальна оболонка нижнього сегмента матки мало резистентна ктрофобластіческой інвазії. Це важке ускладнення, за даними різних авторів, розвивається в 5-15% випадків передлежанняплаценти, але набагато частіше буває у пацієнток з кількома операціями кесарева розтину в анамнезі (25% - з передлежанням плаценти і одним попереднім кесаревим розтином, 60% - з передлежанням плаценти і двома попередніми кесарів розтин). При цьому в процесі відділення плаценти виникає масивне маткова кровотеча. Лікарі, які виконують операцію кесаревого розтину при placenta previa accreta, повинні пам'ятати, що саме при відділенні плаценти виникає профузне маткова кровотеча, що вимагає надалі розширення оперативного втручання (видалення матки). Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП, або separacio placenta normaliter inserte) позначає відділення нормально розташованої плаценти від стінки матки, що відбулося до народження плода (під час вагітності, в першому, другому періоді пологів). ПОНРП і передлежання плаценти мають загальні симптоми, основним з них є кровотеча з піхви. Інші клінічні прояви розрізняються і можуть служити для диференціальної діагностики. Найбільш важливі з них почуття дискомфорту в животі і хворобливі скорочення матки. ПОНРП починається з крововиливу в децидуальної оболонку, яке, поступово наростаючи, формує відшарування плаценти і сприяє подальшому кровотечі. Причина первинного крововиливу невідома. Фактори ризику розвитку ПОНРП підрозділяють на дві групи - привертають і безпосередні. До сприяючих (фоновим) чинників відносяться зміни судинної системи материнського організму (васкулопатия, підвищена проникність і ламкість судин). Останні спостерігаються при важких формах гестозу, наявності у жінки хронічної гіпертензії, гломерулонефриті, цукровому діабеті, хронічної соматичної патології матері інфекційного генезу, пороках серця і т. Д. Мають значення запальні, дегенеративні та інші патологічні процеси в матці і плаценті, що виникають при хронічному ендометриті , міомі матки (особливо при підслизовому розташуванні вузлів), пороках її розвитку, переношуванні вагітності і т. д. Привертає до розвитку ПОНРП перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід). Певних чинників для ПОНРП зазвичай недостатньо. Потрібні причини, що безпосередньо впливають на плаценту і матку, до яких відносяться травми і нервово-психічні впливу (удар в живіт, падіння на живіт, грубо проведені маніпуляції при зовнішньому акушерському повороті плоду, коротка пуповина, щільні плодові оболонки, раптове вилиття навколоплідних вод при багатоводді , швидке народження першої дитини при двійні, переляк, нервове потрясіння і т. д.). Останні дослідження довели небезпеку вживання вагітною жінкою кокаїну, який викликає виражену вазоконстрикцію і в деяких випадках здатний спровокувати раптову відшарування плаценти. Відшарування може послідувати за травмою, навіть не дуже важкою. Велику небезпеку становлять автомобільні аварії, причому в ряді випадків причиною травми є ремені безпеки. Пряма травма живота не обов'язкова, достатньо різкого впливу на будь-яку ділянку тіла зовнішньої сили, що викликає ушкодження внаслідок ударної і протиударною хвилі. Як правило, у розвитку ПОНРП грає роль поєднання чинників обох груп, але переважно це фонові причини. Насильницьке відділення плаценти ізольовано зустрічається рідко. Механізм ПОНРП охоплює кілька етапів. Зазвичай ПОНРП починається на незначній ділянці плацентарної площадки, що викликає порушення цілісності матково-плацентарних судин і призводить до кровотечі. Кров починає накопичуватися між плацентою і стінкою матки, якщо відшаровування локалізується далеко від краю плаценти, внаслідок чого на місці відшаровування утворюється ретроплацентарна гематома, яка, поступово збільшуючись, підсилює процес. Розтягування плацентарної площадки може бути настільки значним, що в передлежачих відділах маткової стінки утворюються надриви, що досягають серозної оболонки і навіть поширюються на неї. При цьому товща стінки матки просочується кров'ю (матка Кувелера). В результаті поразки міометрія і ретроплацентарного згортання крові в материнський кровотік виділяється велика кількість тромбопластину. У важких випадках відбувається внутрішньосудинне згортання внаслідок випадання фібрину (ДВС-синдром). В результаті дефіциту фібриногену в периферичної крові розвивається гіпофібриногенемія з вираженою кровотечею не тільки з матки, а й з інших органів. Якщо виливає кров відшаровує нижній полюс плаценти, прокладає собі шлях між оболонками і стінкою матки, виникає зовнішня кровотеча. При відшаруванні невеликої ділянки плаценти вагітність і пологи можуть протікати нормально. Однак якщо відшарування захопила понад 1/3 поверхні дитячого місця, то плід звичайно гине від асфіксії в результаті порушення матково-плацентарного кровообігу. При передчасному відшаруванні плацента має характерний вигляд. На її материнської поверхні розташовані щільно прикріплені темні згустки крові. В області вдавлення тканину плаценти більш щільна, блідо-жовтого кольору, межі між її часточками згладжені. ПОНРП спостерігається під час вагітності, в першому і другому періоді пологів.