дисплазія у новонароджених

 Дисплазія кульшового суглоба досить поширена патологія, однак нерідко у батьків виникає питання: чому зовні абсолютно здоровій дитині змушують надягати стремена, розвідні апарати та інші ортопедичні пристосування, що доставляють масу незручностей малюкові і затримують його моторний розвиток? Справа в тому, що недіагностована або недолікована в дитячому віці дисплазія кульшового суглоба у дорослому житті призводить до порушення його функціонування, аж до інвалідності. Що таке дисплазія кульшового суглоба дисплазії називається природжена неповноцінність тазостегнового суглоба, пов'язана з неправильним розвитком складових його структур: м'язово-зв'язкового апарату, суглобових поверхонь тазу і голівки стегнової кістки. Внаслідок порушення росту структур суглоба відбувається зміщення голівки стегна щодо суглобової поверхні тазу (підвивих, вивих). Хірурги і ортопеди під поняттям «дисплазія кульшового суглоба» об'єднують кілька захворювань: вроджений предвивіх - порушення формування суглоба без зміщення голівки стегна; вроджений підвивих - часткове зміщення головки стегнової кістки; вроджений вивих є крайнім ступенем дисплазії, коли головка стегна не стикається з суглобової поверхнею вертлужної западини тазової кістки; рентгенологічна незрілість тазостегнового суглоба - прикордонний стан, характеризується відставанням розвитку кісткових структур суглоба. У новонароджених і дітей перших місяців життя найчастіше спостерігається предвивіх - определяющееся клінічно і рентгенологічно порушення розвитку тазостегнового суглоба без зміщення голівки стегна. Без належного лікування з ростом дитини він може трансформуватися в підвивих і вивих стегна. Внаслідок порушення співвідношення суглобових поверхонь відбувається руйнування хрящів, приєднуються запальні та деструктивні процеси, що веде до виникнення важкого инвалидизирующего захворювання - диспластичного коксартрозу. Одностороння дисплазія зустрічається в 7 разів частіше, ніж двостороння, а лівостороння - в 1,5-2 рази частіше, ніж правобічна. У дівчаток порушення формування кульшових суглобів виникають в 5 разів частіше, ніж у хлопчиків. Фактори ризику Існує кілька теорій виникнення дисплазії тазостегнових суглобів, однак найбільш обгрунтованими є генетична (у 25-30% спостерігається спадковість по жіночій лінії) і гормональна (вплив на зв'язки статевих гормонів перед пологами). Гормональну теорію підтверджує той факт, що у дівчаток дисплазії зустрічаються набагато частіше, ніж у хлопчиків. Під час вагітності прогестерон готує родові шляхи до пологів, розм'якшуючи зв'язки і хрящі тазу жінки. Потрапляючи в кров плоду, цей гормон знаходить такі ж точки докладання у дівчаток, викликаючи розслаблення зв'язок, стабілізуючих тазостегновий суглоб. У більшості випадків, якщо не перешкодити процесу тугим сповиванням, відновлення структури зв'язок відбувається протягом 2-3-х тижнів після пологів. Також відмічено, що виникненню дисплазії сприяє обмеження рухливості кульшових суглобів плода ще під час внутрішньоутробного розвитку. У зв'язку з чим, левосторонняя дисплазія зустрічається частіше, так як саме лівий суглоб зазвичай притиснутий до стінки матки. На останніх місяцях вагітності рухливість тазостегнового суглоба може бути значно обмежена при загрозі переривання вагітності частіше у первісток, у разі сідничного передлежання, маловоддя і великого плоду. На сьогоднішній день виділяють наступні фактори ризику виникнення дисплазії тазостегнових суглобів: наявність дисплазії тазостегнових суглобів у батьків, аномалії розвитку матки, несприятливий перебіг вагітності (загроза переривання, інфекційні захворювання, прийом лікарських препаратів), тазове передлежання плода, поперечне положення плоду, багатоплідна вагітність, маловоддя , природні пологи при тазовому передлежанні плода, патологічний перебіг пологів, перші пологи, жіноча стать, великий плід. Присутність перерахованих факторів ризику повинно бути приводом для спостереження у ортопеда та проведення профілактичних заходів (широкого сповивання, масажу і гімнастики). Тривожні симптоми Існує п'ять класичних ознак, які допомагають запідозрити дисплазію тазостегнового суглоба у немовлят. Помітити наявність даних симптомів може будь-яка мама, але інтерпретувати їх і робити висновки про наявність або відсутність дисплазії може тільки лікар. Асиметрія шкірних складок. Симптом можна перевірити, уклавши дитину на спину і максимально випрямивши зведені разом ніжки: на внутрішній поверхні стегон повинні позначатися симетричні складки. При односторонньому вивиху на ураженій стороні складки розташовані вище. У положенні на животі, звертають увагу на симетричність сідничних складок: на стороні вивиху сіднична складка буде розташовуватися вище. Слід враховувати, що асиметрія шкірних складок може спостерігатися і у здорових немовлят, тому даному симптому надають значення лише в сукупності з іншими. Симптом зісковзування (клацання, Маркса-Ортолані) виявляється практично завжди при наявності дисплазії кульшового суглоба у новонароджених. Діагностична цінність даного симптому обмежена віком немовляти: його можна виявити, як правило, до 7-10 дня життя, рідко він зберігається до 3-х місяців. При розведенні зігнутих в колінному і тазостегновому суглобах ніжок прослуховується клацання (звук вправляння головки стегнової кістки). При зведенні ніжок головка виходить із суглоба з таким же звуком. Симптом клацання свідчить про нестабільність суглоба і визначається вже на початкових стадіях дисплазії, тому вважається основною ознакою даної патології у новонароджених. Обмеження відведення стегна є другим за достовірності симптом дисплазії. При розведенні зігнутих в колінному і тазостегновому суглобі ніжок відчувається опір (в нормі вони розлучаються без зусилля до горизонтальної площини на 85-90?). Особливу цінність даний симптом має у разі одностороннього поразки. Обмеження відведення говорить про виражених змінах в суглобі і при легкій дисплазії не визначається. Відносне вкорочення нижньої кінцівки виявляється при односторонніх ураженнях. Який лежить на спині дитині згинають ніжки і ставлять стопи на стіл. Вкорочення стегна визначається за різній висоті колін. У новонароджених даний симптом виявляється тільки при високих вивихах зі зміщенням голівки стегна вгору і на початкових стадіях дисплазії не визначається. Велику діагностичну цінність він має після 1 року. Зовнішній поворот стегна. Як правило, цей симптом помічають батьки під час сну немовляти. Він є ознакою вивиху стегна, і рідко визначається при підвивихах. Діагностика дисплазії кульшового суглоба Першим на предмет наявності дисплазії дитину оглядає лікар неонатолог в пологовому будинку і при виявленні симптомів, що вказують на порушення формування кульшового суглоба, направляє на консультацію до дитячого ортопеда. Огляд дитячого ортопеда або хірурга рекомендується проходити у віці 1, 3 і 6 місяців. Найбільш складною є діагностика предвивіха. При огляді в такому випадку може бути виявлена ??асиметрія складок і симптом клацання. Іноді зовнішні симптоми відсутні. При підвивихах виявляється асиметрія складок, симптом клацання і обмеження відведення стегна. У частині випадків присутня невелика вкорочення кінцівки. Вивих має більш виражену клініку, і симптоми патології можуть помітити навіть батьки. Для підтвердження діагнозу проводяться додаткові методи обстеження - ультразвукове дослідження і рентгенографія кульшових суглобів. Ультразвукове дослідження тазостегнового суглоба є основним методом діагностики дисплазії до 3-х місяців. Найбільшу інформативність метод має у віці від 4 до 6 тижнів. УЗД є безпечним методом обстеження у зв'язку з чим може призначатися в якості скринінгу при найменшій підозрі на дисплазію. Показанням для проходження УЗД кульшових суглобів до 4-х місячного віку є виявлення одного або декількох симптомів дисплазії (клацання, обмеження відведення стегна, асиметрії складок), обтяжений сімейний анамнез, пологи в тазовому передлежанні (навіть при відсутності клінічних проявів). Рентгенографія кульшових суглобів доступний і відносно дешевий метод діагностики, однак, на сьогоднішній день, використовують його обмежено у зв'язку з небезпекою опромінення, і нездатністю відобразити хрящову головку стегнової кістки. Протягом перших 3 місяців життя, коли головки стегнових кісток складаються з хрящів, рентгенограма недостатньо точний метод діагностики. З 4 до 6 місячного віку, коли з'являються ядра окостеніння в головці стегнової кістки, рентгенограми стають більш надійним способом виявлення дисплазії. Рентгенографія призначається для оцінки стану суглобів у дітей з клінічним діагнозом дисплазії кульшового суглоба, для моніторингу розвитку суглоба після лікування, а також для оцінки його довгострокових результатів. Відмовлятися від проходження даного обстеження, побоюючись шкідливого впливу рентгенівського опромінення, не варто, так як не діагностована дисплазія має набагато більш важкі наслідки, ніж рентген. Лікування дисплазії кульшового суглоба На сьогоднішній день основними принципами консервативного лікування дисплазії кульшового суглоба є: Ранній початок лікування; Додання кінцівки положення, що сприяє вправляння (згинання і відведення стегна); Збереження можливості активних рухів; Тривале і безперервне лікування; Застосування додаткових методів - лікувальної гімнастики, масажу, фізіотерапії. Ефективність консервативного лікування оцінюється за допомогою УЗД і рентгенографией тазостегнових суглобів. Стандартна схема лікування дисплазії кульшових суглобів включає: широке сповивання, масаж і ЛФК до трьох місяців, стремена Павлика (апарат Гневковського) до 6 місяців, і надалі - відвідні шини при наявності залишкових дефектів. При діагностиці вивиху після 6-ти місяців іноді спочатку вдаються до Лейкопластирна витягування з подальшою фіксацією суглоба в відводить шині. Тривалість лікування і вибір ортопедичних пристроїв залежить від тяжкості дисплазії (предвивіх, підвивих, вивих) і віку пацієнта. При призначенні стремян Павлика або інших пристроїв важливо дотримуватися рекомендацій лікаря і дотримуватися режиму їх носіння. Як правило, в перші два тижні носити стремена необхідно постійно, знімаючи лише на час вечірнього купання. ЛФК при дисплазії кульшового суглоба використовується з перших днів життя. Вона зміцнює м'язи ураженого суглоба і сприяє повноцінному фізичному розвитку дитини. Масаж починають у віці 7-10 днів, він запобігає дистрофію м'язів і покращує кровопостачання ураженого суглоба, сприяючи, таким чином, прискоренню одужання. Фізіотерапевтичне лікування включає електрофорез з хлористим кальцієм, кокарбоксилазой і вітаміном С, парафінові аплікації на область тазостегнових суглобів, ультрафіолетове опромінення і препарати вітаміну Д. Слід враховувати, що масаж, ЛФК та ??фізіотерапевтичні процедури на кожному етапі лікування мають свої особливості. Тому застосовувати їх необхідно тільки під контролем лікаря. Хірургічне лікування використовують після досягнення дитиною віку 1 рік. Показаннями до операції є істинний вроджений вивих стегна при відсутності можливості консервативного вправляння, повторний вивих після закритого вправлення і пізня установка діагнозу (після 2 років). Дитина з вродженим вивихом стегна повинен знаходитися на диспансерному обліку у ортопеда до 16 років. Важливо розуміти, що дисплазія тазостегнових суглобів в дитячому віці може бути виправлена ??за кілька місяців, якщо ж вчасно її не вилікувати - корекція порушень у старшому віці відбере набагато більше часу і сил. Для запобігання важких наслідків дисплазії необхідно всього лише слідувати рекомендаціям лікаря. Автор: лікар ортопед-травматолог Кононов Валерій Степанович