Залізодефіцитна анемія у дітей грудного та молодшого віку | # 07/06 | Журнал «Лікуючий лікар»

Анемію і анемічний синдром, викликаний багатьма причинами, можна згадати серед найбільш часто зустрічаються патологічних станів, з якими щодня доводиться стикатися педіатрам загальної практики. У цю групу входять різні захворювання і патологічні стани, що характеризуються зменшенням вмісту гемоглобіну і / або еритроцитів в одиниці об'єму крові, що призводять до порушення постачання тканин киснем. Застосовуються такі лабораторні критерії анемії (Н. П. Шабалов, 2003). В залежності від віку дітей рівень гемоглобіну становить: 0 1 добу життя 14 січня днів життя 14 28 днів життя 1 міс 6 років З усіх анемій найпоширенішою є залізодефіцитна (ЗДА), яка становить приблизно 80% від всіх анемій. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), у світі більше 500 тис. Чоловік страждає ЗДА. Поширеність ЗДА у дітей в Росії та розвинених європейських країнах становить: близько 50% у дітей молодшого віку; більше 20% у дітей старшого віку. ЗДА це клініко-гематологічний синдром, що характеризується порушенням синтезу гемоглобіну в результаті дефіциту заліза, що розвивається на тлі різних патологічних (фізіологічних) процесів, і проявляється ознаками анемії та сидеропенії. Залізо один з основних мікроелементів в організмі людини. У нормі в організмі дорослої людини міститься 3 5 г заліза в пов'язаної формі. 70% загальної кількості заліза входить до складу гемопротеинов. Залізо в цих сполуках пов'язане з порфіринів. Основний представник цієї групи гемоглобін (58% заліза); також залізо міститься в миоглобине (8%), цитохромах, пероксидази, каталази до 4%. Залізо входить і до складу негемових ферментів (ксантиноксидаза, никотинамидадениндинуклеотид (НАДН) -дегідрогеназа, аконітаза, що локалізуються в мітохондріях); транспортної форми заліза (трансферин, лактоферин). Запаси заліза в організмі існують у двох формах: у вигляді феритину (до 70%) і гемосидерину (до 30%). Особливість розподілу заліза у дітей молодшого віку полягає в тому, що у них вищий вміст заліза в еритроїдних клітинах і менше заліза припадає на м'язову тканину. Всмоктування заліза відбувається переважно в дванадцятипалій кишці і проксимальних відділах тонкої кишки. У добовому раціоні зазвичай міститься близько 5 20 мг заліза, а засвоюється тільки близько 1 2 мг на добу. Ступінь абсорбції заліза залежить як від його кількості в споживаної їжі і біодоступності, так і від стану шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Легше абсорбується залізо у складі гема (м'ясні продукти) 22 вересня%. Всмоктування негемового заліза визначається дієтою і особливостями шлунково-кишкової секреції. Особливо активно всмоктування заліза відбувається з грудного молока, хоча його вміст у ньому невелика всього 1,5 мг в літрі; біодоступність заліза грудного молока становить до 60%. Цьому сприяє особлива форма, в якій воно представлено, у вигляді залізовмісного білка лактоферину. У молекулі лактоферину визначені два активних центру зв'язування іонів Fe3 +. Лактоферин в грудному молоці міститься у вигляді насичених і ненасичених форм. Співвідношення форм лактоферину змінюється в залежності від періоду лактації. Протягом перших 3 січня міс життя превалює насичена железотранспортная форма лактоферину. Наявність специфічних рецепторів до лактоферину на епітеліальних клітинах слизової оболонки кишечнику сприяє адгезії з ними лактоферину і більш повної його утилізації. Крім того, лактоферрин, пов'язуючи зайве, що не всмоктатися в кишечнику залізо, позбавляє умовно-патогенну мікрофлору необхідного для її життєдіяльності мікроелемента і запускає неспецифічні бактерицидні механізми. Встановлено, що бактерицидна функція імуноглобуліну A реалізується тільки в присутності лактоферину. Фізіологічні втрати заліза з сечею, потом, калом, через шкіру, волосся і нігті не залежать від статі і становлять 1 2 мг на добу, у жінок під час менструації 2 березня мг на добу. У дітей втрата заліза становить 0,1 0,3 мг на добу, зростаючи до 0,5 1,0 мг на добу у підлітків. Щоденна потреба дитячого організму в залізі становить 0,5 1,2 мг на добу. У дітей раннього віку у зв'язку з швидкими темпами росту і розвитку спостерігається підвищена потреба в залізі. У цей період життя запаси заліза швидко виснажуються через посилений його споживання з депо: у недоношених дітей до 3-го місяця, у доношених до 5 червня-му міс життя. Для забезпечення нормального розвитку дитини в добовому раціоні новонародженого повинно міститися 1,5 мг заліза, а у дитини 1 березня років не менше 10 мг. Дефіцит заліза у дітей призводить до зростання інфекційної захворюваності органів дихання і шлунково-кишкового тракту. Залізо необхідне для нормального функціонування структур головного мозку, при його недостатньому вмісті порушується нервово-психічний розвиток дитини. Встановлено, що у дітей, що мали в дитинстві залізодефіцитну анемію, у віці 3 4 років визначаються порушення передачі нервових імпульсів від центрів головного мозку до органів слуху і зору через порушення мієлінізації і, як наслідок цього, порушення провідності нервів. Причини залізодефіцитних станів у дітей дуже різноманітні. Основною причиною ЗДА у новонароджених вважається наявність ЗДА або прихованого дефіциту заліза у матері під час вагітності. До антенатальному причин відносять також і ускладнений перебіг вагітності, порушення матково-плацентарного кровообігу, фетоматерінскіе і фетоплацентарного кровотечі, синдром фетальної трансфузії при багатоплідній вагітності. Інтранатально причинами дефіциту заліза є: фетоплацентарна трансфузія, передчасна або пізня перев'язка пуповини, інтранатальний кровотечі через травматичних акушерських посібників або аномалій розвитку плаценти або пуповини. Серед постнатальних причин сідеропеніческого станів на перше місце виступає недостатнє надходження заліза з їжею. При цьому найбільше страждають новонароджені, що знаходяться на штучному вигодовуванні неадаптованими молочними сумішами, коров'ячим і козячим молоком. Іншими постнатальної причинами ЗДА є: підвищена потреба організму в залізі; втрати заліза, що перевищують фізіологічні; захворювання ШКТ, синдром порушеного кишкового всмоктування; дефіцит запасів заліза при народженні; анатомічні вроджені аномалії (дивертикул Меккеля, поліпоз кишечника); вживання продуктів, що гальмують абсорбцію заліза. У групі ризику завжди знаходяться недоношені діти і діти, що народилися з дуже великою масою, діти з лимфатико-гіпопластичним типом конституції. У дітей першого року життя до дефіциту заліза найчастіше призводить незбалансована дієта, зокрема вигодовування виключно молоком, вегетаріанство, недостатнє вживання м'ясних продуктів. До сидеропении здатні приводити кровотечі різної етіології. Джерелом цього можуть бути: грижа стравохідного отвору діафрагми, варикозне розширення вен стравоходу, шлунково-кишкові виразки, пухлини, дивертикули, виразковий коліт, гемороїдальні вузли, а також кровотечі з сечостатевого тракту і дихальних шляхів. Прийом деяких медикаментів, таких як нестероїдні протизапальні препарати, саліцилати, кумарини, глюкокортикостероїди, також може призвести до втрати заліза. Дефіцит заліза завжди супроводжує захворюванням, що супроводжується порушеннями кишкового всмоктування (ентерити, хвороба Крона, паразитарні інвазії та ін.). Дисбактеріоз кишечника також перешкоджає нормальному переварюванню їжі і тим самим знижує здатність організму засвоювати залізо. Крім того, може мати місце порушення транспорту заліза через недостатню активність і зниження вмісту трансферину в організмі. Розпізнати причину розвитку ЗДА в кожному конкретному випадку надзвичайно важливо. Орієнтація на нозологічну діагностику необхідна, тому що в більшості випадків при лікуванні анемії можна впливати і на основний патологічний процес. ЗДА проявляється загальними симптомами. Один з головних і видимих ??ознак блідість шкірних покривів, слизових оболонок, кон'юнктив очей. Звертають на себе увагу загальна млявість, примхливість, плаксивість, легка збудливість дітей, зниження загального тонусу організму, пітливість, відсутність або зниження апетиту, поверхневий сон, зригування, блювання після годування, зниження гостроти зору. Виявляються зміни з боку м'язової системи: дитина насилу долає фізичні навантаження, відзначається слабкість, стомлюваність. У дітей першого року життя може спостерігатися регрес моторних навичок. У другому півріччі життя і у дітей старше року спостерігаються ознаки ураження епітеліальної тканини шорсткість, сухість шкіри, Ангулярний стоматит, хворобливі тріщини в куточках рота, глосит або атрофія слизової оболонки ротової порожнини, ламкість і тьмяність волосся, їх випадання, матовість і ламкість нігтів, руйнування зубів (карієс), відставання у фізичному і психомоторному розвитку. Залежно від ступеня тяжкості захворювання виявляються симптоми ураження органів і систем: серцево-судинної у вигляді функціонального шуму в серці, тахікардії; нервової системи у вигляді головного болю, запаморочення, непритомності, ортостатичних колапсів. Можливе збільшення розмірів печінки, селезінки. З боку ШКТ спостерігається утруднене ковтання, здуття кишечника, діарея, закрепи, збочення смаку бажання є глину, землю. Діагноз ЗДА ставиться на підставі клінічної картини, лабораторних ознак анемії та дефіциту заліза в організмі: гіпохромна (колірний показник <0,85) анемія різного ступеня тяжкості, гіпохромія еритроцитів, зниження середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті (менше 24 пг), мікроцитоз і пойкілоцитоз еритроцитів (в мазку периферичної крові); зменшення кількості сидеробластов в пунктаті кісткового мозку; зменшення вмісту заліза в сироватці крові (<12,5 мкмоль / л); підвищення загальної залізозв'язувальної здатності сироватки (ожсс) більше 85 мкмоль / л (показник «голодування»); підвищення рівня трансферину в сироватці крові, при зниженні його насичення залізом (менше 15%); зниження рівня феритину в сироватці (<15 мкг / л). лікування ждалеченіе зда у дітей раннього віку має бути комплексним і базуватися на чотирьох принципах: нормалізація режиму та харчування дитини; можлива корекція причини залізодефіциту; призначення препаратів заліза; супутня терапія. найважливішим фактором корекції залізодефіциту є збалансоване харчування, і в першу чергу грудне вигодовування. грудне молоко не тільки містить залізо в високобіодоступной формі, але і підвищує абсорбцію заліза з інших продуктів, що вживаються одночасно з ним. однак інтенсивні обмінні процеси у грудних дітей призводять до того, що до 5 червня-му міс життя антенатальні запаси заліза виснажуються навіть у дітей з благополучним перинатальним анамнезом і малюків, вигодовуються грудним молоком. з інших продуктів харчування найбільшу кількість заліза міститься в свинячої печінки, яловичому мовою, телячих нирках, яєчному жовтку, устрицях, бобах, кунжуті, морській капусті, пшеничних висівках, гречці, фісташка, турецькою горосі, персиках, вівсяних пластівцях, шпинаті, лісових горіхах і ін. (табл.). абсорбцію заліза гальмують таніни, що містяться в чаї, карбонати, оксалати, фосфати, етилендіамінтетраоцтової кислота, яка використовується як консервант, антацидні препарати, тетрациклін. аскорбінова, лимонна, бурштинова і яблучна кислоти, фруктоза, цистеїн, сорбіт, нікотинамід посилюють всмоктування заліза. необхідні тривалі прогулянки на свіжому повітрі, нормалізація сну, сприятливий психологічний клімат, профілактика гострих респіраторних вірусних інфекцій (грві), обмеження фізичного навантаження. харчування дитини має бути збалансованим і включати продукти, багаті залізом, і речовини, що підсилюють його всмоктування в кишечнику. дітям, які страждають зда, необхідно вводити прикорм на 2 4 тижнів раніше, ніж здоровим. введення м'ясного прикорму доцільно починати в 6 міс. слід відмовитися від введення в раціон дитини таких каш, як манна, рисова, толокняна, віддаючи перевагу гречаної, ячмінної, просяний. однак ці заходи недостатні і не призводять до лікування зда, тому основою терапії є препарати заліза. до основних з них, застосовуваним перорально, відносяться: сполуки тривалентного заліза гідроксид-полімальтозний комплекс (полімальтозат заліза), мальтофер, мальтофер фол, феррум лек і залізо-протеїновий комплекс (заліза протеїн сукцінілат) ферлатум; з'єднання двовалентного заліза актіферрін, ферроплекс, тардиферон, гемофер, тотема, фумарат заліза, ферронат. починати терапію слід препаратами для прийому всередину і тільки при поганій їх переносимості (нудота, блювання, діарея), синдромі порушеного всмоктування, резекції тонкого кишечника і т. д. препарати заліза призначають парентерально. при призначенні пероральних форм слід віддавати перевагу неіонних з'єднанням заліза протеїновий (ферлатум) і гідроксид-полімальтозний комплекси fe3 + (мальтофер, мальтофер фол, феррум лек). ці сполуки мають велику молекулярну масу, що ускладнює їх дифузію через мембрану слизової кишечника. вони надходять з кишечнику в кров в результаті активного всмоктування. це пояснює неможливість передозування препаратів на відміну від сольових сполук заліза, всмоктування яких відбувається за градієнтом концентрації. взаємодії їх з компонентами їжі і лікарськими препаратами не відбувається, що дозволяє використовувати неіонні сполуки заліза, не порушуючи режим харчування і терапії супутньої патології. їх застосування істотно знижує частоту розвитку побічних ефектів, зазвичай спостерігаються при призначенні пероральних препаратів заліза (нудота, блювання, діарея, запори та ін.). крім того, у дітей раннього віку велике значення має лікарська форма препарату. у цьому віці зручно використовувати краплі і сиропи, що забезпечує в тому числі можливість точного дозування препаратів і не викликає негативного ставлення дитини. при призначенні будь-яких препаратів заліза необхідно розраховувати індивідуальну потребу в ньому для кожного пацієнта, виходячи з того, що оптимальна добова доза елементарного заліза становить 4 6 мг / кг. середньодобова доза заліза при лікуванні зда становить 5 мг / кг. застосування більш високих доз не має сенсу, оскільки обсяг всмоктування заліза не збільшується. застосування парентеральних препаратів заліза показано для швидкого досягнення ефекту при анемії важкого ступеня; патології шкт, що поєднується з порушенням всмоктування; неспецифічний виразковий коліт; хронічному ентероколіті; при важкій непереносимості оральних форм препаратів. на сьогоднішній день в російській федерації для внутрішньовенного введення дозволений тільки один препарат венофер (сахарат заліза), для внутрішньом'язового може використовуватися феррум лек. необхідно пам'ятати, що у дітей раннього віку дефіцит заліза ніколи не буває ізольованим і часто поєднується з недостатністю вітамінів с, в12, в6, рр, а, е, фолієвої кислоти, цинку, міді та ін. це пов'язано з тим, що аліментарна недостатність і порушене кишкове всмоктування, що призводять до дефіциту заліза, впливають і на насичуваність даними мікронутрієнтів. тому в комплексну терапію зда необхідно включати полівітамінні препарати. про ефективність терапії зда можна судити вже через 7 10 днів по збільшенню ретикулоцитів в 2 рази в порівнянні з вихідним кількістю (так званий ретікулоцітарний криз). також оцінюється приріст гемоглобіну, який повинен становити 10 г / л і більше на тиждень. відповідно, досягнення цільового рівня гемоглобіну спостерігається в середньому через 3 5 тижнів від початку терапії залежно від тяжкості анемії. однак лікування препаратами заліза повинно проводитися в достатніх дозах і тривало (не менше 3 міс) навіть після нормалізації рівня гемоглобіну, з тим щоб поповнити запаси заліза в депо. якщо ж протягом 3 4 тижнів не спостерігається значного поліпшення показників гемоглобіну, то необхідно з'ясувати, чому лікування виявилося неефективним. найбільш часто мова йде: про неадекватну дозі препарату заліза; триваючої або невстановленої крововтраті; наявність хронічних запальних захворювань або новоутворень; супутньому дефіциті вітаміну в12; невірному діагнозі; глистной інвазії та інших паразитарних інфекціях. протипоказаннями до призначення препаратів заліза є: відсутність лабораторного підтвердження дефіциту заліза; сидероахрестичні анемії; гемолітичні анемії; гемосидероз і гемохроматоз; інфекція, викликана грамнегативною флорою (ентеробактерії, синьогнійна паличка, клебсієла). при розвитку тяжких анемій, супроводжуваних пригніченням еритропоезу і зниженням продукції еритропоетину, показано призначення препаратів рекомбінантного людського еритропоетину (рч епо). особливе значення має застосування рч епо при розвитку ранньої анемії недоношених, яка розвивається на другому місяці життя і зустрічається, за даними різних авторів, в 20 90% випадків. призначення препаратів рч епо (рекормон, епрекс, епокрін) призводить до різкої активізації еритропоезу і, як наслідок, до значного зростання потреб у залозі. тому застосування рч епо є показанням до призначення препаратів заліза, як правило, парентеральних. в даний час в російській федерації дозволені до застосування a- і b-епоетин, які увійшли до списку додаткового лікарського забезпечення. назначeніе рч епо дозволяє в більшості випадків уникнути гемотрансфузій, при яких велика ймовірність ускладнень (трансфузійні реакції, сенсибілізація та ін.). кращим способом введення препаратів рч епо, особливо в ранньому дитячому віці, є підшкірний. підшкірний спосіб введення більш безпечний і економічний, так як для досягнення ефекту необхідні менші дози, ніж при внутрішньовенному введенні. до недавнього часу в країнах євросоюзу і в російській федерації для лікування гіпорегенераторная анемій у дітей використовувалися в основному -ерітропоетіни, які при підшкірному введенні не викликали значущих побічних реакцій на відміну від a-еритропоетинів, при підшкірному введенні яких був великий ризик розвитку красноклеточной аплазії. найбільш широке поширення серед -ерітропоетінов отримав препарат рекормон (ф. хоффманн-ля рош), який зручний у застосуванні і призводить до швидкого підвищення рівня еритроцитів і ретикулоцитів, не впливаючи на лейкопоез, підвищує рівень гемоглобіну, а також швидкість включення заліза в клітини. з 2004 р в європейських країнах дозволено підшкірне введення a-еритропоетинів, серед яких в нашій країні найбільш часто використовуються епрекс (янсен-силаг) і епокрін (сотекс-держ нді вчб). метою лікування рч епо є досягнення показників гематокриту 30 35% і усунення необхідності переливань крові. значення цільової концентрації гемоглобіну можуть варіювати залежно від днів і місяців життя дитини, проте не можуть бути нижче 100 110 г / л. залежно від дози цільові значення концентрації гемоглобіну і гематокриту досягаються приблизно через 8 16 тижнів лікування рч епо. з метою профілактики зда рч епо призначається недоношеним новонародженим, народженим з масою тіла 750 1500 г до 34-го тижня вагітності. лікування еритропоетином повинно починатися якомога раніше і тривати 6 тижнів. препарат рекормон вводять підшкірно в дозі 250 мо / кг 3 рази на тиждень. однак необхідно враховувати, що чим менше вік дитини, тим більш високі дози еритропоетину йому потрібні, тому доза може бути збільшена. як було сказано вище, терапія рч епо призводить до різкого зростання споживання заліза, тому в більшості випадків, особливо у недоношених дітей, одночасно з підвищенням гематокриту знижується вміст феритину в сироватці. швидке витрачання запасів заліза в організмі може привести до зда. тому всім хворим, які отримують терапію рч епо, показано призначення препаратів заліза. терапія препаратами заліза повинна тривати до нормалізації рівня сироваткового феритину (не менше 100 мкг / мл) і насичення трансферину (не менше 20%). якщо концентрація феритину в сироватці зберігається стійко нижче 100 мкг / мл або є інші ознаки дефіциту заліза, дозу заліза слід збільшити, в тому числі з використанням парентеральних препаратів. профілактика зда у дітей раннього віку включає в себе: антенатальную (правильний режим і харчування вагітної, своєчасне виявлення і лікування анемії вагітної, превентивне призначення препаратів заліза жінкам з груп ризику по розвитку зда); дис. ... канд. мед. наук. біологічні властивості. london. 1996; 1996;