Диференціальна діагностика кашлю у дітей та його лікування | # 03/08 | Журнал «Лікуючий лікар»

Кашель захисний механізм очищення бронхів і трахеї. Він виникає при впливі на «швидкі» або ірритативні рецептори механічних і хімічних подразників і на «повільні» С-рецептори медіатори запалення. Рідкісні кашлеві поштовхи фізіологічні, вони видаляють скупчення слизу з гортані; здорові діти «відкашлюється» 15 жовтня раз за день, більше вранці, що не повинно турбувати батьків. При диференціальної діагностики кашлю дуже важливо розрізняти його тимчасові характеристики: гостро виник кашель; затяжний кашель, що триває три і більше тижнів після гострого епізоду; рецидивуючий, що виникає періодично; тривалий постійний кашель. Види кашлю Гостро виник кашель. Характерний для гострого вірусного катару верхніх дихальних шляхів, а також для запалення в гортані (ларингіт, круп), трахеї (трахеїт), бронхах (бронхіт) і легень (пневмонії). При ураженні дихальної трубки кашель спочатку сухий, непродуктивний не веде до відходженню мокротиння і суб'єктивно відчувається як нав'язливий. При ларингіті і трахеїті він нерідко набуває гавкаючий характер і металевий обертон. Сухий кашель супроводжує першіння в горлі при ларингіті. При пневмонії кашель зазвичай буває вологим з перших годин хвороби, його нерідко описують як глибокий. Вологий кашель характерний для розгорнутої картини бронхіту, його поштовхи закінчуються відходженням мокротиння (у маленьких дітей це сприймається на слух), виникаючи знову при її накопиченні. Відходження мокроти суб'єктивно сприймається як полегшення. У диференціальної діагностики гостро виник кашлю важливо переконатися в його зв'язку з інфекцією (підвищення температури, наявність катарального синдрому). У дитини з ознаками гострої респіраторно-вірусної інфекції (ГРВІ) осиплість голосу, утруднення вдиху вказують на ураження гортані з можливою загрозою асфіксії (круп). Вологі хрипи в обох легенях вказують на бронхіт: у старших дітей вони зазвичай крупно-і среднепузирчатие, у маленьких нерідко мелкопузирчатие, що дозволяє поставити діагноз бронхіоліту. Ключовим завданням при наявності ознак ГРЗ є виключення пневмонії найчастіше при цьому в легенях хрипи відсутні або вислуховуються над обмеженою ділянкою легені, де також визначається вкорочення перкуторного звуку та / або зміна характеру дихання. Характер і сила кашлю не вказують на етіологію пневмонії. Виняток становить кашель стокато при хламідійної пневмонії у дітей перших місяців життя: «сухий», уривчастий, дзвінкий, слід нападами, але без реприз, супроводжується тахіпное, але не гарячкової реакцією. Спастичний кашель характерний для бронхіальної астми, а у дітей перших років життя при гострому обструктивному бронхіті або бронхіоліті. При цих формах хрипи супроводжуються подовженням видиху, що свідчить про наявність бронхіальної обструкції. Спастичний кашель зазвичай малопродуктивний, нав'язливий, часто має в кінці свистячий обертон. У разі раптової появи кашлю, в тому числі спастичного, без ознак ГРВІ, слід подумати і про чужорідне тіло в дихальних шляхах, особливо у дитини, раніше не мав спастичного кашлю. Для нього характерний напад коклюшеподобного кашлю нав'язливого, але не супроводжується репризами. Такий кашель може тривати нетривалий час, при просуванні чужорідного тіла в більш дрібні бронхи кашель може припинитися. Чужорідне тіло супроводжується часто здуттям одного легкого, над яким вислуховується ослаблення дихання і, нерідко, свистячий видих; при таких симптомах показана бронхоскопія. Затяжний кашель (більше 2 тижнів). Спостерігається досить часто, зазвичай після гострого бронхіту. Найчастіше він пов'язаний не стільки з запальним процесом як таким, скільки з постинфекционной гиперпродукцией мокротиння і, нерідко, з гіперчутливістю кашльових рецепторів. У розшифровці такого кашлю важливий облік віку дитини. У грудних дітей після обструктивного бронхіту збереження гіперсекреціїслизу при підвищенні кашльового порога обумовлює рідкісний вологий кашель протягом 4 тижнів і більше; його відмітна особливість наявність «хрипотою» клокочущих звуків у грудній клітці, чутних на відстані, які зникають після кашлю і виникають знову в міру накопичення мокротиння. Мокрота з трахеї і гортані у грудних дітей евакуюється більш рідкісними кашльовими поштовхами, коли просвіт бронхів буде майже повністю перекритий. У таких дітей кашель при тиску на трахею (або шпателем на корінь язика) викликається з працею. Кашель, пов'язаний з гіперсекрецією, поступово вщухає як за частотою, так і за інтенсивністю. При цьому, однак, слід виключити кашель, пов'язаний зі звичною аспірацією їжі внаслідок дисфагии найбільш частою причиною затяжного кашлю у немовлят, як вигодовуються грудьми, так і штучно. Встановлення факту дисфагии вимагає зазвичай спостереження за процесом годування, оскільки не кожна мати фіксує увагу на зв'язку кашлю з прийомом їжі. Крім «поперхіванія», «закашліванія» під час їжі для аспірації їжі характерна поява хрипів, які швидко зникають або змінюють свою локалізацію та інтенсивність після кашльового поштовху. При рентгенографії грудної клітки у таких дітей зазвичай виявляється затемнення або посилення легеневого малюнка в області верхніх часток. Кашель при прийомі їжі спостерігається і при наявності бронхопіщеводний свища, відмінна його особливість відділення рясної пінистої мокроти; наявність цього симптому вимагає проведення контрастного дослідження стравоходу і езофагоскопії. Для дітей, що мають, крім дисфагії, шлунково-стравохідний рефлюкс, характерні напади кашлю під час сну. Виявлення мокрої подушки підтверджує цей діагноз. Затяжний кашель у дітей раннього та дошкільного віку нерідко викликається затіканням слизу в гортань з носоглотки при тривало поточному назофарингіт, аденоидите, гіпертрофії аденоїдів; на відміну від кашлю при бронхіті, він не супроводжується хрипами в легенях, часто має характер поверхневого і зникає при лікуванні процесу в носоглотці. Затяжний епізод бронхіту з кашлем протягом 2 4 тижнів звичайний для дошкільнят з рецидивуючим бронхітом. Затяжний сухий кашель у дітей шкільного віку і підлітків, який може тривати до 6 тижнів, нерідкий при трахеїті або трахеобронхіті, що розвиваються при деяких респіраторно-вірусних інфекціях (РС, рино-, парагріппозние віруси). Він часто болючий, нападоподібний, напад закінчується відходженням грудочки щільною слизу (фібринозні накладення). Спеціальними дослідженнями, однак, було показано, що серед кашляють більше 2 тижнів дітей цього віку 25% і більше переносять коклюш у характерній для них атипової формі без вираженої приступообразная і реприз. Таке протягом коклюшу характерно як для неповністю щеплених дітей, так і дітей, які отримали 3 щеплення і ревакцинацію у 18 місяців. Справа в тому, що протівококлюшний імунітет поступово згасає і через 5 6 років до шкільного віку більшість щеплених стають сприйнятливими до цієї інфекції. Атипове її перебіг у них сприяє пізній діагностиці (якщо взагалі вона проводилася) і поширенню інфекції і зараження грудних дітей, ще повністю не отримали всіх щеплень. Затяжний кашель у підлітків з кашлюк відрізняється відсутністю хрипів у легенях, він зазвичай не посилюється і не набуває специфічного характеру, як у не щеплених. Іноді, однак, вдається при тиску пальцями на трахею або шпателем на корінь язика викликати подобу коклюшного кашльового поштовху з висовуванням мови, почервонінням обличчя, рідше з типовою репризою. Бактеріологічний діагноз коклюшу у цих дітей рідко вдається, більш надійно визначення в крові антитоксических антитіл, які у хворих, на відміну від щеплених, присутні у високих титрах. Рецидивуючий кашель. Характерний, насамперед, для хворих на бронхіальну астму це одна з частих скарг батьків дітей, у яких діагноз астми ще не встановлений. Кашель, що супроводжує майже кожен епізод ГРВІ, характерний і для рецидивуючого бронхіту він зазвичай вологий, затяжний, його тривалість перевищує 2 тижні, він не супроводжується явними ознаками бронхоспазму, який, однак, нерідко виявляється при дослідженні функції зовнішнього дихання (ФЗД) (проба з бронходилататорами ). При рецидивуючому обструктивному бронхіті (РПБ) у дітей до 3 4 років кашель вологий або «спастичний» виникає на тлі ГРВІ, зазвичай при наявності температури і катарального синдрому. На відміну від кашлю при бронхіальній астмі він не носить характеру нападу. Однак по виду кашлю ці дві форми навряд чи можна відрізнити, оскільки кашель і обструкція на тлі ГРВІ найбільш поширений тип загострення і бронхіальної астми, особливо у маленьких дітей. У багатьох з них діагноз РОБ з часом «перетікає» в діагноз астми, якщо такі епізоди повторюються більше 3 4 разів або якщо періоди кашлю пов'язані з впливом не ГРВІ, а алергену, фізичного навантаження, холодного повітря або виникають як би зовсім без видимої причини як наслідок посилення запальних змін у слизовій бронхів. Тривалий, постійний кашель. Спостерігається при хронічних хворобах органів дихання, що відразу ж відрізняє його від описаних вище видів кашлю. Звичайно, він може посилюватися або слабшати в окремі періоди часу, але принципово важливо, що дитина практично постійно кашляє. Вологий постійний кашель спостерігається при більшості нагноїтельних захворювань легенів, що супроводжуються скупченням мокротиння. Часто кашель особливо сильний вранці, після відділення мокроти він стає рідше. Більш «глибокий» на слух кашель типовий для бронхоектазів, при вадах хрящів бронхів (синдром Вільямса Кемпбелла) він може мати спастичні обертони. При муковісцидозі кашель часто буває нав'язливим і болісним через в'язкості мокротиння, нерідко супроводжується ознаками обструкції. Діагноз неважкий при наявності інших проявів муковісцидозу схуднення, поліфекалією, барабанних пальців та ін., Проте існують більш легкі форми цієї хвороби, так що дослідження електролітів поту показано у всіх дітей з постійним кашлем. Постійний сухий кашель із зміною голосу може вказувати на папилломатоз гортані. Сухий кашель, що супроводжується задишкою, деформацією грудної клітки, ознаками легеневого серця, барабанними пальцями характерний для фіброзірующего альвеолита. Особливої ??уваги заслуговує психогенний кашель, для якого також типовий постійний кашель. Це зазвичай сухий з металевим відтінком кашель, який спостерігається тільки в денний час і зникає у сні, його відмінна риса регулярність і висока частота (до 4 8 разів на хвилину), припинення під час їжі і розмови. Психогенний кашель виникає зазвичай як реакція на стресові ситуації в сім'ї та школі, стаючи потім звичним, він часто починається під час ГРЗ, набуваючи досить швидко описаний вище характер. У частини дітей такий кашель має характер тика або прояви обсцессівно-компульсивного розладу (синдром Жиля де ля Туретта). Маленькі діти нерідко кашляють при стресі зазвичай щоб домогтися своїх цілей; кашель посилюється до і під час огляду лікаря, припиняючись по його закінченні (зняття «стресу очікування»). Новий напад кашлю можна спровокувати, торкнувшись неприємною дитині теми (капризи, дотримання режиму дня) або навіть просто почавши абстрактний розмова, не звертаючи на дитину уваги. Причиною закріплення кашльового рефлексу у дитини можуть бути підвищена тривожність батьків, концентрація їх уваги на респіраторних симптомах. Такі діти потребують поглибленого обстеження для виключення органічної патології, іноді пробного лікування спазмолітиками і аерозолями стероїдів. Деякі види кашлю відрізняються за своїм характером. Бітональний кашель (низький, потім високий тони). Виникає при туберкульозних грануляціях з лімфобронхіального свища, іноді при сторонніх тілах великих бронхів. Є показанням для бронхоскопії. Кашель при глибокому вдиху. Супроводжується болем, вказує на подразнення плеври; він проходить після знеболювання (кодеїн, Промедол). Такий же кашель при рестриктивних процесах пов'язаний з підвищенням ригідності легенів (алергічний альвеоліт). Глибокий вдих викликає кашель і у дітей з астмою він виникає як наслідок бронхіальної гіперреактивності; поверхневе дихання є складовою частиною ряду систем лікувальної фізкультури (ЛФК), які використовуються для лікування астми. Нічний кашель. Характерний для бронхіальної астми, він виникає зазвичай ближче до ранку внаслідок посилення бронхоспазму; нерідко він вказує на алергію до пера в подушці. У ряду дітей нічний кашель являє собою еквівалент астми, тому таких дітей треба обстежити відповідно. Нічний кашель спостерігається також при шлунково-стравоходу рефлюксі, старші діти при цьому скаржаться на печію. Досить часто нічний кашель виникає у дітей з синуситом або аденоідітом внаслідок попадання слизу в гортань і підсихання слизової при диханні ротом. Кашель при фізичному навантаженні ознака гіперреактивності бронхів, спостерігається у значної частини хворих на бронхіальну астму. Кашель з синкопами короткочасною втратою свідомості виникає через зниження венозного припливу при підвищенні внутригрудного тиску і, внаслідок цього, зменшення серцевого викиду; стан доброякісне, крім протикашльових засобів лікування не вимагає. Лікування кашлю Боротьба з кашлем ведеться людством з незапам'ятних часів навіть зараз, коли ми знаємо про кашлі так багато, і батьки, і багато педіатри розглядають кашель як небажаний симптом і прагнуть його припинити. Скарги на кашель і наполегливі прохання батьків лікувати кашель пов'язані, мабуть, не тільки з тим, що кашель наочний ознака нездоров'я дитини. Суб'єктивно кашель знаходиться поруч або в близькому оточенні людини сприймається як дратівливий, нервує феномен. Звідси і прагнення припинити кашель у що б не стало. Що нового дає нам сучасне розуміння природи кашлю? По-перше, що причин кашлю декілька і що придушувати має сенс лише кашель, викликаний «сухим» запаленням слизової дихальних шляхів наприклад, при ларингіті, а також кашель, пов'язаний з подразненням плеври. У тих же випадках, коли кашель веде до видалення мокротиння, придушувати його недоцільно і навіть небезпечно. Важливо роз'яснювати батькам, що кашель це захисна реакція, спрямована на очищення дихальних шляхів в умовах гіперсекреції слизу і зниження ефективності мукоциліарного кліренсу. Практично, лікування кашлю як такого потрібно лише в рідкісних випадках, коли він істотно порушує життєдіяльність хворого. Антибіотики. Перш за все, важливо усвідомити, що наявність кашлю саме по собі не є приводом для антибактеріальної терапії. Вона проводиться тільки при доведеній бактеріальної інфекції верхніх дихальних шляхів (отит, синусит, стрептококова ангіна) і ураженні легень (пневмонія, в т. Ч. Хронічна, муковісцидоз, пороки розвитку легенів). У відношенні гострих бронхітів доведено, що антибактеріальна терапія виправдана лише при мікоплазменної та хламідійної етіології (15 жовтня% від загального числа бронхітів, частіше в шкільному віці), тоді як основна маса бронхітів, в т. Ч. Обструктивних, вірусні захворювання. Антибактеріальне лікування коклюшу, в т. Ч. Протікає у вигляді тривалого кашлю при ранньому початку (у перші 7 10 днів) може обірвати клінічні прояви. У більш пізні терміни очікувати великого ефекту від антибіотиків важко, однак таке лікування протягом 3 лютого днів припиняє бацілловиделеніе, так що воно цілком виправдано з епідеміологічної точки зору. Доведеною ефективністю володіють еритроміцин (50 мг / кг / добу) і кларитроміцин (15 мг / кг / добу) протягом 10 14 днів або азитроміцин (10 мг / кг / добу) 5 днів. У літературі опубліковані, насамперед отоларингологами, дані про застосування місцевого антибіотика фузафунгіну (Биопарокса) після операцій тонзілло- і аденотомии, а також при аденоідітах, ГРВІ. Препарат має також місцеву протизапальну дію. З урахуванням того, що при ГРВІ відбувається розмноження пневмококів та гемофільної палички, у дітей групи ризику його застосування може бути виправдане. Однак при доведених бактеріальних інфекціях (стрептококова ангіна, отит та ін.) Біопарокс не замінює системних антибіотиків. Лікування ларингіту. При супроводжує ларингіт гавкаючим кашлі прийнято проводити інгаляції гарячою парою наприклад, у ванній кімнаті з відкритим краном гарячої води. Однак доведено, що цей вид лікування неефективний як при крупі, так і при бронхітах. Метааналіз численних досліджень з лікування крупа показав, що найбільш ефективно запобігає розвитку (або прогресування) стенозу гортані в / м введення дексаметазону (0,6 мг / кг) або, в більш легких випадках, інгаляції будесоніду (Пульмікорту).