Дисплазія: причини, симптоми, лікування. Діагностика дисплазії тазостегнових суглобів у дітей

  Ревматологія, все про суглоби: Про авторів | Популярні статті про суглоби | Статті для фахівців | Питання та відповіді> Дисплазія кульшового суглоба, діагноз і симптоми, рентген та УЗ-діагностика вродженого вивиху стегна Діагноз і клінічні симптоми дисплазії кульшового суглоба «Рання діагностика вродженого вивиху стегна і своєчасне (з перших днів життя дитини) застосування простих атравматичногоінструментів методів функціонального лікування дозволяють домогтися правильного анатомічного і функціонального розвитку тазостегнових суглобів у 80-97% дітей. Від часу, коли поставлений діагноз і розпочато лікування, залежить результат хвороби. Він погіршується з кожним роком у геометричній прогресії, якщо лікування не проводиться. Діагноз вродженого вивиху стегна слід ставити в умовах пологового будинку. Значення діагностики дисплазії кульшових суглобів в перші тижні життя дитини величезне, але розпізнавання часто буває утруднене і вимагає спеціального досвіду і знань ». © Малахов О. А., Кожевников О. В., Грибова І. В., Краліна С. Е. «Наш досвід лікування вродженого вивиху стегна у дітей різного віку». Вісник травматології та ортопедії ім. Н. Н. Пріорова, 2000, №4 стр.26-31. 4. Шапошников Ю. Г. (ред.) Травматологія та ортопедія. Керівництво для лікарів. т3, 1997. Розрізняють 3 стадії (форми) дисплазії кульшового суглоба: предвивіх, підвивих і вивих. Під стадією «предвивіх» розуміють незрілий нестабільний суглоб, який в подальшому може розвиватися як нормально, так і в напрямку підвивиха. Капсула розтягнута, і в зв'язку з цим головка легко вивіхівается і вправляється в западину (позитивний симптом зісковзування). Підвивих - це вже морфологічні зміни суглоба, які супроводжуються зміщенням голівки стегна відносно кульшової западини вгору і в сторону. Вона не виходить за межі Лимбус, лише відтісняючи його вгору - контакт головки і западини збережений. Якщо лікування проведено правильно, то можливе формування повноцінного суглоба, а можливо - і формування неповноцінного, аж до повного вивиху. Природжений вивих - це повне зміщення голівки стегна, найважча форма дисплазії суглоба. Історично сформована формулювання «вроджений вивих стегна» є неточною і іноді дезорієнтує батьків. Природжений вивих стегна - це стадія дисплазії кульшового суглоба у дітей. Дитина може народитися з вивихом стегна, але також вивих може розвинутися у разі неправильного лікування або його відсутності в перші місяці після народження. Більшість ортопедів і суміжних фахівців під дисплазією увазі вроджену неповноцінність суглобу, яка обумовлена ??його недорозвиненням і може призвести до підвивиху або вивиху голівки стегна. При вивиху стегна головка повністю втрачає контакт з вертлюжної западиною, при підвивихи - тільки частково. Дисплазія, або предвивіх, характеризується порушенням розвитку тазостегнового суглоба без зміщення сочленяющаяся елементів суглоба. Однак багато ортопеди і хірурги використовують термін «дисплазія» як збірне поняття, включаючи в нього всі аномалії - від рентгенологічного ледь улавливаемого недорозвинення даху суглоба без зміщення голівки стегна до істинного вивиху. Таким чином, класифікація ступенів патології тазостегнового суглоба в цих випадках повинна грунтуватися на клініко-рентгенологічних показателях.1. Предвивіх тазостегнового суглоба - клінічно і рентгенологічно визначається порушення розвитку суглоба без зміщення стегна. Такий стан найчастіше спостерігається у новонароджених. Виявляється, крім того, на так званій здоровій стороні у підлітків і дорослих при односторонніх вивіхах.2. Підвивих голівки стегна - зміщення її внаслідок антеверсії і вальгуса в межах суглобової западини: а) первинний, б) залишковий (після вправлення головки стегна). 3. Природжений вивих стегна: а) бічний або передньо, б) надацетабулярний, в) клубовий (високий). Доцільно розрізняти поняття «порушення розвитку суглоба» (це, власне, і є дисплазія) і «уповільнення розвитку» (незрілий суглоб - прикордонний стан, група ризику). На дисплазію тазостегнового суглоба вказує обтяжена спадковість, патологія вагітності, клінічні ознаки нестабільності кульшового суглоба (т. Е. Ознаки предвивіха), або, тим більше, ознаки зсуву головки стегнової кістки по відношенню до вертлюжної западині (т. Е. Ознаки підвивиху або вивиху суглоба ). Клінічно встановлений діагноз повинен бути підтверджений даними УЗ дослідження, а у віці старше 3 місяців - рентгенологічним дослідженням. Діагноз «дисплазія кульшового суглоба» ставлять насамперед на підставі клінічних ознак, результатів ультразвукового дослідження та рентгенодіагностики. Ультразвукове та рентгенологічне дослідження - інформативні і надзвичайно важливі методи діагностики, але є вторинними по відношенню до клінічних методів. Діагноз «дисплазія кульшового суглоба» завжди передбачає ймовірність розвитку вивиху стегна і необхідність невідкладного лікування. Своєчасно запідозрити або поставити діагноз повинен лікар-ортопед при огляді новонароджених в пологовому будинку. Далі хворі діти і діти групи ризику спостерігаються ортопедом за місцем проживання. Усім хворим дітям і новонародженим з групи ризику призначається ортопедичне лікування, яке триває до уточнення остаточного діагнозу. Всі ці діти повинні спостерігатися ортопедом і повинні бути обстежені із застосуванням ультразвукового, а з 3-місячного віку - рентгенівського методу. Діагноз остаточно формулює лікар-ортопед за місцем проживання на підставі огляду, результатів інструментальних методів та динамічного спостереження дитини. Клінічні симптоми Програма розвитку суглоба визначена генетично і починається в період внутрішньоутробного розвитку. Особливості генотипу і ембріогенезу обов'язково потрібно враховувати. Такі фактори, як наявність дисплазії суглобів у батьків, тазове передлежання, великий плід, деформація стоп, токсикоз вагітності, особливо у дівчаток, повинні насторожувати в плані можливої ??вродженої патології суглобів. Ризик вродженої патології тазостегнового суглоба в цих випадках зростає десятикратно. Тому таких дітей, навіть якщо ортопедична симптоматика відсутня, відносять до групи ризику по вродженому вивиху стегна. Можна виділити 4 групи клінічних тестів, які можуть вказувати на дисплазію тазостегнового суглоба у дітей першого року життя: 1. асиметрія шкірних складок; 2. вкорочення стегна; 3. симптом зісковзування Маркса-Ортолані і в модифікації Барлоу; 4. обмеження відведення стегна. Дослідження дитини має особливості залежно від його віку і від ступеня порушення функціонального стану тазостегнового суглоба. Огляд проводять у тихій і спокійній обстановці, в теплому приміщенні, після годування, в стані максимального розслаблення м'язів. Насамперед звертають увагу на симетричність шкірних складок стегна, маючи на увазі те, що при двосторонній патології ця ознака може бути і не видно. Асиметрія шкірних складок більш інформативна у дітей старше 2-3-місячного віку. Шкірні складки при вродженому вивиху стегна розташовуються на різних рівнях, відрізняються глибиною і формою (див. Рис. 17). Діагностичне значення мають сідничні (а), підколінні (б) та пахові (в) складки. На боці підвивиха або вивиху вони глибше і їх більше. Цей симптом спостерігається у половини хворих дітей і сам по собі діагностичного значення не має. Часто спостерігається асиметрія шкірних складок на стегні, особливо у новонароджених, зустрічається і у абсолютно здорових немовлят (див. Рис. 18). Зліва показано фото здорового немовляти з асиметричними складками на стегні. Пахові складки симетричні. Рис. 17 Рис. 18 Надійним діагностичним критерієм є феномен укорочення стегна за рахунок заднього зміщення голівки стегнової кістки відносно кульшової западини. Він вказує на найважчу форму дисплазії кульшового суглоба - вроджений вивих стегна. Тест вважається позитивним, якщо у лежачого на спині дитини із зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах ногами, коліно на хворій стороні розташовується нижче. (Див. Рис. 19) Золотим стандартом ранньої діагностики дисплазії кульшового суглоба є симптом Маркса-Ортолані. (Див. Рис. 20) Симптом зісковзування описаний радянським ортопедом В. О. Марксом в 1934 році і незалежно від нього італійським педіатром Марино Ортолані в 1936 році як «симптом клацання». Рис. 19 Рис. 20 Василь Оскарович Маркс так описує запропонований ним симптом зісковзування: «Дитину укладають на спину, причому його обличчя звернене до лікаря. Останній згинає обидві ніжки хворого в тазостегнових і колінних суглобах і захоплює руками стегна так, що великі пальці розташовуються на внутрішніх, а інші - на зовнішніх поверхнях стегон. Лікар повільно, уникаючи форсованих рухів, відводить стегна рівномірно в обидві сторони. Зусиль для отримання відведень не потрібно, так як в цьому положенні дитина втрачає здатність чинити опір. При нормальних стосунках у суглобах обидва стегна в положенні крайнього відведення майже торкаються зовнішніми поверхнями площині столу. При вивиху головка стегна в момент відведення зісковзує в вертлюжної западини, що супроводжується характерним поштовхом. Якщо після цього вправляння стегно залишити в положенні відведення, воно саме починає наводитися і, досягнувши певного ступеня приведення, виробляє швидке толчкообразное рух у напрямку приведення, відповідне моменту вивіхіваніе головки з западини. Такий рух легко помітити, якщо уважно стежити за приводиться стегном ». Якщо симптом зісковзування визначити не вдається, то для провокації вивиху прийом доповнюють поршнеобразнимі рухами, натискаючи на коліно і потягуючи за стегно. Англійський лікар Барлоу (Barlow TG., 1962) коментував і модифікував тест Ортолані наступним чином: «У 1936 Марино Ортолані описав простий тест, який дозволяє діагностувати вроджений вивих стегна у однорічних дітей. На жаль, це було видано в маловідомому італійському педіатричному журналі і не привернуло заслуженого уваги ... У тесті Ортолані дитини укладають на спину з стегнами, зігнутими під прямим кутом і зігнутими колін. Починаючи з положення «коліна разом», стегна повільно відводять і при вивиху одного з них, приблизно при 90 градусах відведення, головка стегна опускається в вертлюжну западину з видимим і відчутним рухом, описаним Ортолані як «клацання». Тест Ортолані у новонароджених немовлят не завжди є достатньо переконливим. Буває так, що при відведенні стегна стегнова головка так плавно зісковзує по нижньому краю вертлюжної западини, що це не супроводжується «клацанням», і тому стегно здається нормальним. Це і стало причиною модифікації тесту Ортолані. Тест складається з двох частин. 1) Дитину укладають на спину, ногами до лікаря. Стегна згинають до прямого кута, і коліна повністю зігнуті. Середній палець кожної руки розташований над великим рожном (рис. 21), великий палець кожної руки розташовують з внутрішньої сторони стегна навпроти малого рожна (рис. 22). Стегна поміщають в положення середнього відведення і по черзі висувають вперед, чинячи тиск середнім пальцем руки, розташованим над великим рожном, в той час як інша рука фіксує протилежне стегно і таз. Якщо стегнова головка зісковзує вперед щодо вертлюжної западини, то відчувається зміщення стегна. Якщо такого руху стегнової головки немає, то стегно змістити не вдається. Цим закінчують першу частину тесту. Рис. 21 Рис. 22 лютого) Друга частина тесту полягає в створенні тиску великим пальцем, розташованим на внутрішній стороні стегна, в напрямку назад і латерально. Якщо стегнова головка зісковзує з задньої губи вертлюжної западини і повертається назад при негайному припиненні тиску, то таке стегно «нестабільно» - тобто стегна не зміщене, але здатне до зміщення. Далі, в сумнівних випадках, стабільність кожного суглоба може бути перевірена при фіксації таза великим пальцем, розташованим на лобку, і іншими пальцями, розташованими під крижами (рис. 23). Цей тест дуже надійний і може використовуватися до віку шести місяців, тобто до тих пір, поки довжина стегна не настільки велика, щоб без праці дотягнутися до більшого вертіла кінчиками середніх пальців ». З тих пір цей простий та інформативний тест мало змінився і з успіхом застосовується для діагностики нестабільності і вродженого вивиху тазостегнових суглобів у дітей першого року життя. Звичайно ж потрібен певний практичний навик виконання цього тесту, а головне, правильне трактування його результатів, зіставленням його з іншими симптомами і результатами досліджень. Слід мати на увазі, що грубе дослідження кульшового суглоба у немовляти в пошуках вродженого вивиху стегна призводить до пошкодження зони росту з подальшою затримкою розвитку шийки стегна і деформацією головки (сoха vara), з результатом в ранній коксартроз. Рис. 23 Рис. 24 Однак сам по собі факт позитивного симптому Маркса-Ортолані у дітей перших двох тижнів життя зовсім не свідчить про захворювання тазостегнового суглоба. Це симптом може зустрічатися і у абсолютно здорових новонароджених. Співвідношення хворих і здорових новонароджених, у яких був виявлений симптом зісковзування, становить відповідно 60 і 40% випадків. 60% новонароджених «одужують» в перший тиждень життя, а 88% - в перші 2 місяці. Решта 12% власне і складають різні стадії істинної дисплазії кульшового суглоба. Цей симптом втрачає своє значення з віком хворої дитини, він виявляється тільки у 25% дітей старше 2-3 тижнів. Обмеження відведення стегна на стороні дисплазії є характерною ознакою дисплазії тазостегнових суглобів (див. Рис. 24). Якщо при виявленні вродженого вивиху стегна у немовляти симптом зісковзування не викликається тому, що він уже зник, то при збереженому вивиху на зміну симптому зісковзування з'являється симптом обмеження відведення стегон. У здорового новонародженого можна розвести ніжки в тазостегнових суглобах на 80-90 ° кожну, укласти розведені стегна зовнішніми поверхнями на ложе. Якщо кожну ніжку можна відвести тільки до кута 50-60 °, то у новонародженого, мабуть, - вроджений вивих стегна. У здорової семи- восьмимісячного немовляти можна відвести кожну ніжку на 60-70 °. Якщо вдається відвести кожну ніжку тільки до 40-50 °, то є, ймовірно, вроджений вивих стегна. Ніжки в тазостегнових суглобах розводять, захоплюючи їх так само, як при виявленні симптому зісковзування (цит. За В. О. Марксом). Рентген і ультразвукова діагностика вродженого вивиху стегна Рентгенодіагностика дисплазії тазостегнових суглобів - основний, класичний метод діагностики, обов'язковий для підтвердження або виключення діагнозу «дисплазія кульшового суглоба». За сучасним медичним стандартам його застосування рекомендовано тільки дітям старше 3-х місячного віку, у зв'язку з небезпекою променевого навантаження. У більш ранньому віці стандартом інструментальної діагностики є ультразвукове (УЗ) дослідження суглоба. Але за певних обставин рентгенологічний метод застосуємо в будь-якому віці. Рентгено- і УЗ-діагностика дисплазії тазостегнових суглобів дітей першого року життя. Рентгенодіагностика дисплазії тазостегнових суглобів Рис. 25 Велика частина голівки стегна і вертлюжної западини у дітей раннього віку складається з хрящів, які невидимі на рентгенівському знімку, тому для читання рентгенограм застосовують різні схеми. На рис.25 показана узагальнена схема розмітки рентгенограми, зручна для практичного застосування. Насамперед проводять вертикальну серединну лінію (на рис. Червоного кольору), вона проходить через середину крижів. Проводять горизонтальну лінію через У-образні хрящі, через нижні точки клубової кістки (лінія Хільгенрейнера). Через зовнішній верхній край, перпендикулярно горизонтальній лінії, проводять лінію Перкина. Часто буває, що на боці ураження неможливо визначити верхній край кульшової западини. У цих випадках користуються методом Рейнберга: симетрично, на такій же відстані від серединної лінії, проводять вертикальну лінію (перпендикулярно горизонтальній). Вона і буде позначати невидимий на рентгенограмі Верхньолатеральна край западини. Через краю вертлюжної западини проводять дотичну лінію до перетину з горизонтальною лінією Хільгенрейнера. Утворений кут називається «ацетабулярного» або кут нахилу даху вертлюжної западини. До допоміжних лініях відносять лінію Шентона і Кальве. Рис. Рис. Рис. Рис.