Акне у дітей: діагностика та лікування | Медична газета Здоров'я України, Медичне видання, медичні видавництва в Україні

стаття розміщена в номері 22/1 за листопад 2007 року, на стор. 62-63Акне у дітей: діагностика та лікування JL Cantatore-Francis, SA Glick, SUNY Downstate Department of Dermatology, Brooklyn, New York Акне - досить поширене захворювання у дітей будь-якого віку, яке характеризується появою вугрової висипки переважно на шкірі обличчя. У новонароджених і дітей грудного віку захворювання характеризується нетривалим перебігом, помірним ступенем вираженості, тоді як у дітей раннього віку висип звичайно виражена і існує тривалий період. У патогенезі даного захворювання важливу роль відіграє гіперфункція сальних залоз, викликана впливом андрогенів в основному з кори надниркових залоз. Підвищений рівень дегідроепіандростерона сульфату (ДГЕАС) в сироватці крові є фактором ризику розвитку важкої форми акне. Лікування цього захворювання у дітей грудного віку включає призначення місцевої терапії, а у дітей раннього віку та підлітків при наявності запальних елементів висипу показано поєднання препаратів для місцевого та системного прийому. У препубертатний період необхідно застосування місцевих комедолітіков. При наявності акне, схильного до рубцювання, необхідно використовувати таблетований ізотретиноїн (ретиноид для системного застосування). Поява акне в будь-якому віці є показником гіперандрогенії, причини якої необхідно встановити при ретельному обстеженні дитини. Неонатальний цефалического пустульоз (акне новонароджених) Неонатальний цефалического пустульоз (НЦП) відноситься до групи акне новонароджених і відзначається у 20% дітей перших днів життя. Найбільш типовий характер висипки - папули-пустульозний еритематоз. Як правило, комедони відсутні. Переважна локалізація висипу - на обличчі, а саме на щоках, підборідді, повіках, на лобі, рідше - на волосистій частині голови, шиї і верхньої частини грудної клітки. Захворювання зазвичай помірного ступеня тяжкості і проходить безслідно в терміни від 4 тижнів до 3 місяців. Однак іноді висип може персистувати до 6-12 міс. Патогенез НЦП розвивається в перші тижні після народження внаслідок колонізації шкіри грибами роду Malassezia (в основному Malassezia sympodialis або Malassezia globosa). Роль роду Malassezia як етіологічного фактора захворювання доведена не остаточно, оскільки ці дріжджоподібні гриби є представниками нормальної мікрофлори у дітей. Проведені дослідження довели наявність Malassezia в мазках з елементів висипу, однак більш ніж в 38% зразків гриби не виявлені. Це можна пояснити тим, що НЦП розвивається внаслідок надмірного розмноження ліпофільних дріжджів, що призводить до запальної реакції з утворенням мономорфних папул і пустул. В якості провокуючого фактора може виступати надмірне утворення шкірного сала, що веде до закупорки пір і фолікулів. Постановка діагнозу Диференціальний діагноз НЦП необхідно проводити з іншими дерматозами, які зустрічаються в неонатальний період, такими як інфекційні захворювання вірусної, грибкової, бактеріальної етіології, міліі, міліарія (пітниця), гіперплазія сальних залоз, транзиторний пустулярний меланоз і токсична еритема новонароджених, білатеральний комедоновий невус , акнеформная висип в результаті використання медичних засобів (acne venenata, або контактна висип), прийомом матір'ю в період вагітності стероїдних засобів, різних препаратів літію, фенітоїну або наявність вирилизирующей лютеоми в період вагітності. У новонароджених від матерів, які в період вагітності отримували фенітоїн, може розвиватися фетальний гідантоіновий синдром, який включає акнеформную висип в поєднанні з ознаками дісморфізма. Для постановки діагнозу необхідно ретельне вивчення анамнезу, включаючи сімейний, проведення огляду дитини для оцінки ознак вродженої адреналової гіперплазії (ВАГ) та іншої ендокринопатії. У разі припущення наявності гіперандрогенізма як скринінгового методу проводять визначення ДГЕАС, оцінюють функцію надниркових залоз, визначаючи рівень вільного або загального тестостерону. При виявленні будь-яких відхилень показників від норми дитину слід направити на консультацію до дитячого ендокринолога (рис. 1). Терапія Враховуючи те, що дане захворювання характеризується спонтанним і самостійним дозволом, в більшості випадків лікування не потрібно. Однак при наявності множинних уражень показано місцеве застосування кремів з кетоконазолом, які скорочують тривалість захворювання. Акне немовлят Акне немовлят відзначається рідше і починається пізніше в порівнянні з НЦП, як правило, у віці від 3-6 до 16 міс. Хлопчики більш схильні до захворювання. Вірогідність розвитку важкої форми вугрової висипки вище у дітей батьків, які страждали / страждають акне. Акне немовлят характеризується наявністю відкритих і закритих комедонов, папул і пустул. У порівнянні з НЦП висип більш поширена і частіше містить запальні елементи. Іноді утворюються гнійні кісти, які призводять до рубцювання. Висип локалізується на обличчі, переважно на щоках (рис. 2). У деяких випадках акне зникає до 1-2-му році життя, але, як правило, захворювання триває до 4-5 років. Важкою формою вугрової висипки з вираженим запаленням є acne conglobata (кулясті вугри), при якому вузли, зливаючись, утворюють конгломерати. У цих випадках можуть виникати абсцеси, а згодом - грубі рубці. Акне немовлят, особливо конглобатних форма, може призводити до розвитку важкого захворювання в підлітковий період. Патогенез захворювання остаточно не вивчений. Випадки з наявністю акне в сімейному анамнезі вказують на важливість генетичного фактора. У дітей також може бути генетична схильність до підвищеної функції сальних залоз, схильності фолікулів до кератинізації в результаті запалення. При сімейному гіперандрогенізма, що супроводжується розвитком акне і гірсутизму, доведена можливість трансплацентарной стимуляції сальних залоз материнськими андрогенами. Відомо, що рівень секреції шкірного сала зростає протягом неонатального періоду, після чого відбувається його зниження до 6-12-го місяця життя. У хлопчиків при народженні і до 6-12 міс підвищено рівень лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і тестостерону. З 1-го року до настання адренархе практично не відбувається продукція андрогенів яєчками. На відміну від хлопчиків у дівчаток рівень тестостерону після народження швидко знижується протягом 2 тижнів життя. У новонароджених дівчаток і хлопчиків наднирники містять збільшену ретикулярную зону і область, продуцирующую андрогени, яка зменшується в розмірах протягом року. Кора наднирників новонароджених виробляє ДГЕАС, який стимулює роботу сальних залоз. Його рівень знижується до адренархе, а потім знову підвищується. Вироблення андрогенів статевими залозами хлопчиків дає додатковий стимул наднирковим, що пояснює їх переважну схильність до розвитку акне. Постановка діагнозу Акне немовлят необхідно диференціювати з акнеформнимі висипаннями, викликаними контактом з різними мазями, кремами і маслами (acne venenata infantum). Виключають розацеа (рожеві вугри), які характеризуються появою еритематозних папул і пустул у періорбітальній області, що з'являються при місцевому, інгаляційному, а також системному застосуванні кортикостероїдів. Також слід розрізняти хлоракне - акнеформную висип, який локалізується на обличчі і є результатом використання хлорованих ароматичних гідрокарбонатних з'єднань. Крім того, диференційний діагноз слід проводити з акне новонароджених. При важкому тривалому перебігу акне необхідно виключити гіперандрогенемії. З цією метою проводять огляд для виявлення передчасного статевого дозрівання, визначають кістковий вік, проводять ряд лабораторних аналізів, в тому числі рівня фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), ЛГ, тестостерону, ДГЕАС. При наявності будь-яких відхилень дитину направляють до ендокринолога (рис. 3). Терапія У легких випадках акне показані топические ретиноїди, можлива комбінація з бензоілпероксідом та місцевими антибіотиками (еритроміцин, кліндаміцин). Найбільш важкими формами захворювання є запальні ураження з утворенням глибоких папул і вузлів, які можуть існувати протягом декількох місяців. У цих випадках призначають таблетовані форми еритроміцину в дозі 125-250 мг два рази на день. У пацієнтів з документованої резистентністю до еритроміцину призначають триметоприм / сульфаметоксазол 100 мг двічі на день. Використання таблетованого тетрацикліну не показано, оскільки у дітей молодше 8 років існує ризик порушення розвитку кісток і зубів. Глибоко лежать вузли і бульбашки є показанням до призначення ін'єкцій тріамцинолону ацетоніду в низьких дозах. При відсутності ефекту призначають per os ізотретиноїн, який схвалений FDA для дітей старше 12 років. За даними літератури, у дітей 4-5 років ізотретиноїн в дозі 0,36-2 мг / кг маси тіла на день протягом 4-6 міс сприяє значному поліпшенню. Препарат добре переноситься. Ризик розвитку побічних ефектів, таких як екзема, хейліт, порушення росту волосся, зміна настрою, розвиток грануляційної тканини, підвищення рівня сироваткових трансаміназ і лактатдегідрогенази, мінімальний. Єдиною проблемою при призначенні препарату дітям раннього віку є форма випуску - желатинова капсула, при цьому діюча речовина інактивується при впливі сонця і кисню. Тому капсули відкривають при тьмяному світлі і змішують з харчовими продуктами, наприклад маслом або джемом. Необхідно спостерігати за станом пацієнта і контролювати аналіз крові, функцію печінки, рівень тригліцеридів і холестерину. Тривалість терапії акне немовлят становить від 6 до 11 міс. Батьки повинні бути поінформовані про хронічному перебігу захворювання з імовірністю повторної появи акне в пубертатний період. Акне раннього дитячого віку У рідкісних випадках акне виявляють у віці від 1 до 7 років. При появі акне в цьому віці обов'язково необхідно виключити гіперандрогенемії. Патогенез Як зазначено вище, виділення андрогенів корою наднирників відбувається протягом першого року життя і практично припиняється в ранньому дитячому віці. Повторне збільшення секреції гормонів починається після 7 років. Тому поява акне у віці від 1 до 7 років, як правило, викликано гіперандрогенізма. Постановка діагнозу Диференціальний діагноз необхідно проводити з іхтіозом (волосяним лишаєм, keratosis pilaris) і міліаріей (пітніцьою). Існують випадки появи акне при застосуванні дактіноміцін (цитостатик антибактеріальної природи). Для постановки діагнозу необхідно виключити передчасне адренархе, синдром Кушинга, легку форму ВАГ, пухлини гонад або наднирників, істинне передчасне статеве дозрівання. Визначається кістковий вік, який є фізіологічним показником статевого розвитку. З лабораторних аналізів визначають рівень загального та вільного тестостерону, ДГЕАС, ФСГ, ЛГ, пролактину і 17-альфа-гидроксипрогестерона (рис. 4). Терапія Лікування те ж, що і при акне немовлят. Терапією вибору при легких формах захворювання є ретиноїди в низьких дозах. Акне препубертатного періоду Поява акне може бути першою ознакою статевого дозрівання, яке супроводжується підвищеним виділенням андрогенів з шкірним салом і сечею. Найбільш часто локалізацією акне є лоб, ніс та щоки. Ризик розвитку важкого акне прямо пропорційний вираженості статевого дозрівання і у дівчаток характеризується ранньою появою менархе. Це супроводжується високим рівнем ДГЕАС, вільного і загального тестостерону. Таким чином, ранній розвиток акне, високий рівень ДГЕАС, вільного і загального тестостерону є фактором ризику розвитку важкого або тривало поточного захворювання. Патогенез Процес статевого розвитку складається з двох компонентів - адренархе в результаті дозрівання наднирників і справжнє статевий розвиток як наслідок дозрівання яєчок у хлопчиків і яєчників у дівчаток, регульоване гіпофізарно-гіпоталамічної системою. Адренархе починається у віці 6-7 років у дівчаток і 7-8 - у хлопчиків, супроводжуючись високим рівнем ДГЕАС, появою себореї, вторинних статевих ознак і часто розвитком акне. Постановка діагнозу При проведенні диференціальної діагностики необхідно враховувати ті ж моменти, що і при акне раннього віку. Виключаються побічна дія деяких препаратів (кортикостероїди, антиконвульсанти, літій, ізоніазид) та рідкісні випадки гнійного гідраденіту препубертатного віку. Пацієнтів з тривало існуючим і не піддається терапії акне необхідно обстежити на наявність гормональних відхилень. Гірсутизм - надлишковий ріст волосся - є одним з насторожують ознак гіперандрогенізма. Надмірна продукція андрогенів може бути наслідком функціональної гіперфункції надниркових залоз, хвороби Кушинга, класичної або некласичної форми ВАГ, аденоми або карциноми. Важливо те, що у хлопчиків акне може бути єдиним симптомом гіперандрогенії. У дівчаток надмірне виділення андрогенів яєчниками може розвиватися в результаті доброякісних або злоякісних пухлин та / або, що більш імовірно, синдрому полікістозу яєчників, який також супроводжується ожирінням та інсулінорезистентністю. Скринінгові лабораторні тести включають визначення рівня сироваткового загального та вільного тестостерону, ДГЕАС, ЛГ / ФСГ. Підвищення ДГЕАС свідчить про надниркової природу захворювання, тоді як збільшення відношення ЛГ / ФСГ більш ніж в 3 рази - про синдром полікістозу яєчників. Терапія Лікування акне має бути індивідуалізованим і враховувати форму, локалізацію, поширеність і наявність запальних елементів. Значною проблемою лікування дітей даної вікової категорії є їх низький комплайенс. Найбільш ефективна комбінована терапія, яка включає топические комедолітікі, такі як ретиноїди, бензоїлпероксид, азелаїнова і саліцилова кислоти. Застосування скрабів для обличчя і будь-які механічні маніпуляції протипоказані. При наявності запального процесу призначають місцеві антибіотики в комбінації з бензоілпероксідом. При важкому запальному захворюванні найбільш ефективним є системна антибіотикотерапія тетрацикліном (дітям старше 8 років), еритроміцином, триметопримом / сульфаметоксазолом, ампіциліном або цефалексином. У найбільш важких випадках при високому ризику рубцювання необхідно використовувати ізотретиноїн. Гормональна терапія призначається тільки у випадках ВАГ або синдрому полікістозу яєчників і включає прийом пероральних контрацептивів, глюкокортикостероїдів та антиандрогенів. Антиандрогени, наприклад спіронолактон, можна використовувати при лікуванні дівчаток з резистентним акне. Для таких пацієнтів важливий постійний контроль гормонального статусу. Висновки Акне - часто відмічається у дітей захворювання. Знання особливостей патогенезу даної патології допоможе виявити гормональні відхилення, які часто супроводжують вугровий висип. Необхідно ретельно обстежити дітей з важкою тривало персистуючої формою вугрової висипки, а також дітей, у яких акне розвивається в нетиповому віці (від 1 до 8 років). Важливо те, що рання постановка правильного діагнозу і своєчасна терапія дають можливість запобігти утворенню рубцевих дефектів шкіри обличчя, а також психологічне травмування дитини. Література1. Lucky AW A review of infantile and pediatric acne. Dermatology 1998: 196: 95-97.2. Marcoux D., Mc Cuaig CC, Powell J. Prepubertal acne: clinical presentation, evaluation, and treatment. J. Cutan. Med. Surg. 1998; 2: 2-6.3. Smolinski KN, Yan AC Acne update: 2004. Curr. Opin. Pediatr. 2004; 16: 385-391.4. Bergman JN, Eichenfeld LF Neonatal acne and cephalic pustulosis: Is Malassezia the whole story? Arch. Dermatol. 2002; 138: 255-257.5. Bernier V., Weill F. X., Hirigoyen V., et al. Skin colonization by Malassezia species in neonates: a prospective study and relationship with neonatal cephalic pustulosis. Arch. Dermatol. 2002; 138: 215-218.6. Niamba P., Weill FX, Sarlangue J., Labreze C., Couprie B., Taieb A. Is common neonatal cephalic pustulosis (neonatal acne) triggered by Malassezia sympodialis? Arch. Dermatol. 1998; 134: 995-998.7. Herane MI, Ando I. Acne in infancy and acne genetics. Dermatology 2003; 206: 24-28.8. Katsambas AD, Katoulis AC, Stavropoulos P. Acne neonatorum: a study of 22 cases. Int. J. Dermatol. 1999; 38: 128-130.9. Rapelanoro R., Mortureux P., Couprie B., Maleville J., Taieb A. Neonatal Malassezia furfur pustulosis. Arch. Dermatol. 1996; 132: 190-193.10. Barnes CJ, Eichenfield LF, Lee J., Cunningham BB A practical approach for the use of oral isotretinoin for infantile acne. Pediatr. Dermatol. 2005; 22: 166-169.11. Cunliffe WJ, Baron SE, Coulson IH A clinical and therapeutic study of 29 patients with infantile acne. Br. J. Dermatol. 2001; 145: 463-466.12. Jansen T., Burgdorf WHC, Plewig G. Pathogenesis and treatment of acne in childhood. Pediatr. Dermatol. 1997; 14: 17-21.13. Bekaert C., Song M., Delvigne A. Acne neonatorum and familial hyperandrogenism. Dermatology 1998; 196: 453-454.14. Lucky AW Hormonal correlates of acne and hirsutism. Am. J. Med. 1995; 98: 89-94.15. Torrelo A., Pastor A., ??Zambrano A. Severe acne infantum successfully treated with isotretinoin. Pediatr. Dermatol. 2005; 22: 357-359.16. Sarazin F., Dompmartin A., Nivot S., Letessier D., Leroy D. Treatment of an infantile acne with oral isotretinoin. Eur. J. Dermatol. 2004; 14: 71-72.17. Blatt J., Lee PA Sever acne and hyperandrogenemia following dactinomycin. Med. Pediatr. Oncol. 1993; 21: 373-374.18. Gross VL, Glick SA Adolescent acne: pathogenesis and treatment. Cosmet. Dermatol. 2002; 15: 58-62.19. Lucky AW, Biro FM, Huster GA, Morrison JA, Elder N. Acne vulgaris in early adolescent boys. Arch. Dermatol. 1991; 127: 210-216.20. Sci.