Довідник педіатра - Частина 2 - Глава 15. Туберкульоз в дитячому віці

background = "backgraund. jpg" leftmargin = 0 topmargin = 0 marginwidth = 0 marginheight = 0> Медичний портал "ШВИДКА ДОПОМОГA - ШВИДКА ДОПОМОГА - FIRST AID" Головна сторінка Довідник педіатра Частина IIГЛАВА 15. ТУБЕРКУЛЕЗЛЕЧЕНІЕ ТУБЕРКУЛЕЗАПРОФІЛАКТІКА ТУБЕРКУЛЕЗАВозбудітель хвороби - мікобактеріітуберкулеза. Основні клінічні формитуберкулеза у дітей відносяться до періоду первинної туберкульозної інфекції. Дляетого періоду характерні тенденція до генералізації інфекції, распространяющейсяпреімущественно лімфогематогенним шляхом з утворенням вогнищ внелегочнойлокалізаціі, поразка лімфатичного апарату, висока чувствітельностьорганов і тканин організму до мікобактерій туберкульозу та продуктам їх розпадається пов'язаної з цим нахилом до гіперергічні характером воспалітельнихреакцій. У дітей грудного та раннеговозраста перераховані особливості первинної туберкульозної інфекції проявляютсяособенно яскраво, що визначає важкий перебіг захворювання. Ранній період первічнойтуберкулезной інфекції. Перші 6-12 міс від моменту зараження туберкульозом, протягом яких ризик розвитку захворювання найбільш високий. Всередині цього періоду виділяють предаллергі-чний стадію - час від моменту пронікновеніямікобактеріі туберкульозу в організм дитини до появи положітельнойтуберкуліновой реакції (складає в середньому 6-8 тижні і протікає обичнобессімптомно) і «віраж» туберкулінових реакцій - перехід отріцательнойреакціі в позитивну. У разі прогресування захворювання развітіеклініческіх форм туберкульозу та генералізація туберкульозної інфекції проісходятво часовому періоді, близькому до «віражу» (3-12 міс). При відсутності таковогоранній період туберкульозної інфекції у переважної більшості дітей протекаетбез симптомів інтоксикації. Діагноз. Основним методомдіагностікі є постановка туберкулінової проби. В умовах массовойвнутрікожной вакцинації БЦЖ туберкулінова проба виявляє як інфекційну, так і поствакцинальную алергію. У вирішенні питання про характер туберкуліновойаллергіі слід враховувати термін її появи та інтенсивність: поствакцінальнаяаллергія зазвичай розвивається в перший рік після вакцинації та ревакцинації БЦЖ. Більш пізній термін її появи змушує припустити інфекціоннуюпріроду алергії. Поствакцинальна алергія зазвичай слабкіше інфекційної. На відміну від поствакцинальной інфекційна алергія є більш стойкойі може мати тенденцію до посилення. Поява позитивної реакції послеранее отриманих негативних, а також різке посилення туберкуліновойаллергіі свідчать про більш ймовірне зараженні вирулентной інфекцією. Поява позитивної туберкулінової реакції у дитини, находящегосяв умовах контактування з хворим на туберкульоз, змушує заподозрітьналічіе захворювання. Туберкульозна інтоксикація. Етімтерміном позначається туберкульозна інфекція при неможливості точногоопределенія локалізації процесу. В даний час діагностується рідко. Розрізняють ранню і хронічну туберкульозну інтоксикацію. Перша розвивається на ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції і характеризується общімісімптомамі і підвищеною нервовою збудливістю. В основі хвороби лежить труднораспознаваемийлокальний туберкульозний процес, найчастіше бронхоаденіт. Окончательнийдіагноз може бути поставлений тільки після виключення нетуберкульозних захворювань, що протікають з подібним симптомокомплексом. Хронічна туберкульозна інтоксікаціянаблюдается в пізньому періоді туберкульозної інфекції, часто в періоді обратногоразвітія локального туберкульозу. Клінічна картина. Наблюдаютсяутомляемость, зниження працездатності, зрідка головні болі, незначітельнаяпрібавка маси тіла, збільшення числа і розміру периферичних лімфатіческіхузлов, можливий субфебрилітет. У легких можна виявити сліди перенесенноготуберкулеза, що підтверджує туберкульозну етіологію захворювання. Діагноз. Важливий тщательнособранний анамнез щодо контакту з туберкульозними хворими, ранееперенесенних дитиною захворювань, підозрілих на туберкульоз, дінамікітуберкулінових проб. Необхідно діфференціроватьот хронічного тонзиліту та інших хронічних інфекцій. Лікування. Санаторний режим. Антибактеріальна терапія, загальнозміцнюючі заходи, лікувальна фізкультура. Первинний комплекс. Представляетсобой вогнище специфічного запалення, що виник на місці впровадження мікобактерійтуберкулеза (найчастіше в легкому) з розвитком лімфангііта і пораженіемрегіонарних лімфатичних вузлів. Клінічна картина. Прінебольшіх розмірах первинного легеневого вогнища клінічна картина первічногокомплекса відповідає такий при туберкульозному бронхоаденіте. Діагноз. Грунтується Надал анамнезу (відомості про контакт з туберкульозним хворим), клініческіхпроявленіях, результати туберкулінових проб і типових рентгенологіческіхізмененіях (первинний осередок у легенях у вигляді округлої або овальної тіні та збільшення лімфатичні вузли в корені легені і средостении). Лікування. Таке ж, як прібронхоаденіте (див.). Бронхолегеневі ураження. Наіболеечастая форма первинного легеневого туберкульозу. Колишні назви - «первічнийкомплекс у фазі інфільтрації» і «первинний комплекс, ускладнений ателектазом». Являють собою ускладнення первинного комплексу або бронхоаденіта, связанноес проривом вмісту ураженого лімфатичного вузла в бронх з образованіемлімфобронхіального свища. Морфологічно бронхолегеневої поразку - етосочетаніе специфічних і неспецифічних запальних змін на фонеателектаза. Розрізняють «ранні», т. Е. З'явилися першими проявами туберкулезногозаболеванія, і «пізні», т. Е. Розвинулися вже на тлі наявного захворювання, бронхолегеневі ураження. Клінічна картина. Началозаболеванія, як правило, гостре, температура тіла піднімається до 38-39 "С. У гострому періоді можуть спостерігатися нерізко задишка, сухий кашель. Пріфізікальном дослідженні нерідко вдається відзначити притуплення перкуторногозвука і ослаблення дихання. Іноді вислуховуються переважно сухіехріпи. Туберкулінові проби зазвичай різко позитивні. У крові отмечаютсяумеренний нейтрофільнийлейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням лейкоцітарнойформули і підвищена ШОЕ. Гострий початок захворювання іноді сопровождаетсяпоявленіем вузлуватої еритеми або фликтенулезного кератокон'юнктивіту. Рентгенологіческіопределяется інтенсивне затемнення легеневої тканини, відповідне сегментуілі частці легені, що зливається з розширеним і ущільненим коренем. Болеечасто уражаються сегменти верхніх часток правого і лівого легенів, среднейі нижньої часткою правої легені. Перебіг і результат. При своевременноначатом лікуванні стан хворого швидко поліпшується, температура теланормалізуется через 2-4 тижні. Паралельно нормалізується склад крові. Легочниепораженія піддаються зворотному розвитку значно повільніше (5-6 міс), причому можливо як повне розсмоктування, так і фіброзна організація сосморщіваніем ураженої ділянки легені (метатуберку-лезнь пневмосклероз). В останньому випадку в ньому утворюються бронхоектази. Протягом бронхолегочногопораженія може ускладнитися приєднанням екссуда-тивного плевриту, а також розвитком гематогенної дисемінації. Часто спостерігаються разнообразниепораженія бронхів. Діагноз. Грунтується насовокупності анамнестичних, клініко-рентгенологічних даних і результатахтуберкулінових реакцій. Допомагає виявлення мікобактерій туберкульозу впромивних водах шлунка. Лікування. Проводиться в условіяхстаціонара. На тлі санаторного режиму призначають лікування протівотуберкулезниміпрепаратамі. Всі три основних препарату одночасно в соответствующіхвозрастних дозах (див. Лікування туберкульозу) призначають при важкому, ускладненому перебігу захворювання та дітям грудного віку. Введення стрептоміцінапродолжают протягом 1,5-3 міс, після чого лікування продовжують ізоніазідомі ПАСК. Загальний курс антибактеріального лікування триває близько 12 міс. У наіболеетяжелих випадках при наявності стійкості мікобактерій туберкульозу одиниз основних препаратів замінюють препаратом II ряду, частіше етамбутолом. Прісвежіх процесах показана насильства терапія, значно повишающаяпроцент повного розсмоктування легеневих поразок. Препаратом вибору являетсяпреднізолон. Початкова добова доза становить 1 мг / кг, яку сніжаютпостепенно. Тривалість лікування становить 4-6 тижнів. Навесні і восени проводятсякурси лікування одним ізоніазидом або ізоніазидом в поєднанні з ПАСК. Туберкульоз бронхіальнихлімфатіческіх вузлів. Найбільш часта форма первинного туберкульозу. У дітей грудного та раннього віку частіше, ніж в інших вікових періодах, спостерігається казеозний некроз відразу декількох груп лімфатичних вузлів. Клінічна картина. Началозаболеванія, як правило, гостре, з різким підйомом температури тіла, котораяможет залишатися високою протягом декількох тижнів. При небольшомоб'еме поразки симптоми захворювання можуть бути слабо виражені. Сімптомисдавленія органів середостіння (бітональний кашель, експіраторний стридор) спостерігаються рідко і супроводжують залученню до процес трахеї і великих бронхів. Описувані раніше фізікаль-ні симптоми (Корані, д "Еспіна та ін.) В основномутратілі своє діагностичне значення. При аускуль-тації у дітей раннеговозраста іноді виявляються ознаки бронхіту. У крові відзначаються нейтрофілів-нийлейкоцітоз і підвищена ШОЕ. Умовно розрізняють опухолевіднуюі запальну форми бронхоаденіта . При першій має місце массівнийказеозний некроз лімфатичних вузлів, рентгенологічним ознакою якогоє великі, чітко окреслені тіні. При запальній формі імеетсяперіфокальний запальний процес в тканинах, що оточують уражені лімфатіческіеузли, специфічні зміни в яких невеликі. Рентгенологічно етаформа характеризується збільшенням і ущільненням кореня легені і нечеткостьюего кордонів. Протягом процесу отлічаетсядлітельностью і схильністю до прогресування. Повторні спалахи обусловленивовлеченіем в процес нових груп лімфатичних вузлів. У дітей раннеговозраста захворювання може набувати генералізований характер вследствіегематогенного поширення інфекції. При казеозних бронхоаденіта нередкімосложненіем є перехід запального процесу з лімфатіческогоузла на стінку бронха з утворенням лим-фобронхіального свища і формірованіембронхоле-гочного поразок. Період загоєння при бронхоаденітезатягівается на багато місяців і навіть роки. В останньому випадку мова ідетоб однією з форм хронічного первинного туберкульозу, проявленіямікоторого є масивні, частково кальциновані бронхіальні лімфатіческіеузли з казеозним некрозом. Діагноз. Ставиться на основаніісовокупності анамнестичних, клініко-рентгенологічних та лабораторнихданних, а також результатів туберкулінових проб. Рентгенодіагностика єосновним методом. Лікування. Залежно оттяжесті захворювання призначають три або два основних антибактеріальних препарату. Стрептоміцин відміняють після вираженого поліпшення стану хворого (через1,5- 2,5 міс) і лікування продовжують ізоніазидом і ПАСК. Тривалість антібактеріальнойтерапіі повинна бути не менше 12 міс. Після лікування в лікарні необходімообеспечіть перебування хворого в санаторії; крім того, обов'язково проведеніепротіворецідів-них курсів антибактеріальної терапії. Гематогенно-діссемінірованнийтуберкулез. У періоді первинної туберкульозної інфекції він єрезультатом прориву туберкульозного вогнища в кров'яне русло при одновременнойсенсібілізаціі організму. Безпосереднім джерелом інфекції при етомчаще всього є казеозние лімфатичні вузли. Клінічна картина. Заболеваніепротекает у вигляді міліарний туберкульоз. Рентгенологічно розрізняють ДРІБНОВОГНИЩЕВИМ (міліарну) і крупновогнищеву дисемінацію. Частіше хворіють діти раннеговозраста. За домінуванням клінічних симптомів розрізняють тифоїдна, легочнуюі Меніни-геальную форми. При першій в клінічній картині переважають сімптомиобщей інтоксикації. Стан хворого важкий, захворювання протікає зверхньо температурою тіла. Відзначається збільшення печінки і селезінки. Вкрові - помірний лейкоцитоз з нейтрофилезом, еозінопеніей і висока ШОЕ. На рентгенограмі виявляється рівномірна мелкоочаговая діссемінаціяв легенів. При легеневій формі на первийплан виступають симптоми дихальної недостатності: задишка, ціаноз. Пріфізікальном дослідженні іноді можна виявити коробковий відтінок перкуторногозвука, вологі та сухі хрипи. Температура тіла зазвичай висока. Печінка іселезенка часто збільшені. При дослідженні очного дна нерідко обнаружіваютсяочагі на судинній оболонці ока. Зміни крові аналогічні опісаннимпрі тифоїдній формі. Рентгенологічно виявляють картину двустороннеймелкоочаговой дисемінації. Для дітей грудного та раннього віку довольнохарактерна крупоочаговая диссеминация на тлі первинного комплексу, брон-холегочногопораженія або бронхоаденіта. Менінгеальна форма характерізуетсябистрим приєднанням симптомів туберкульозного менінгіту. Прогноз. При оптімальнойантібактеріальной терапії в більшості випадків сприятливий. Діагноз. На початку заболеваніячасто буває скрутний. Туберкулінові проби у важких випадках міліарноготуберкулеза можуть бути слабо вираженими. Дисемінація в легенях виявляетсялішь за допомогою рентгенографії. Допомагають у діагностиці дослідження глазногодна, виявлення туберкульозних горбків на шкірі, детальний анамнез. Лікування. Показано прімененіевсех трьох протитуберкульозних препаратів I ряду в максимальних возрастнихдозах. У найбільш важких випадках можлива заміна ПАСК етамбутолом. Длітельностьантібактеріального лікування повинна бути не менше року з наступними протіворецідівнимікурсамі тривалістю 3 міс у весняні та осінні місяці в теченіе2-3 років. Насильства терапія, що призначається в гострому періоді захворювання, сприяє прискоренню і більш повному розсмоктуванню вогнищ дисемінації. Плеврит. Пораженіеплеври у вигляді ексудативного або сухого плевриту часто супроводжує первічномулегочному туберкульозу та бронхоаденіта. Самостійної нозологічної едініцейсчітается ексудативнийплеврит з ураженням реберної плеври. Заболеваніечаще зустрічається у дітей дошкільного та шкільного віку. Воно начінаетсяобично гостро, з підвищення температури тіла до 38-40 ° С, болю в груднойклетке на стороні поразки, іноді відзначається помірна задишка. Фізікальниеі рентгенологічні симптоми ідентичні таким при неспецифічних серозно-фібрінознихплеврітах (див. Хвороби органів дихання). По мірі розсмоктування екссудатапрі рентгенологічному дослідженні іноді вдається виявити легеневе пораженіеілі бронхоаденіт. При дослідженні ексудату виявляють прозору, слегкажелтоватую або зеленувате рідина, рідше ледь каламутна (серозно-фібрінознийвипот). Ексудат дуже рідко містить мікобактерії туберкульозу. Содержаніебелка 4-6%. Реакція Рівальта позитивна. З формених елементовкрові переважають лімфоцити. Протягом плевриту сприятливе, ексудат звичайно розсмоктується через 2-8 тижні. Перехід серозного екссудатав гнійний спостерігається виключно рідко. Діагноз. Нетруден. У сомнітельнихслучаях остаточний діагноз ставиться на підставі дослідження ексудату. При туберкульозному плевриті туберкулінові проби в гострому періоді могутбить негативними, а згодом позитивними. Полісерозит. Захворювання, що супроводжується одночасним або послідовним ураженням несколькіхсерозних оболонок: плеври, перикардиту, очеревини. Найбільш важко протекаетпрі наявності перикардиту: з'являються болі в області серця, задишка, расшіреніеграніц серця, глухість тонів, шум тертя перикарда, збільшення печінки. При фіброзно-спаечном процесі після перенесеного спайкового перікардітав зв'язку з порушеннями серцевої діяльності може розвинутися цироз печінки (синдром Юті-неля). Для перитоніту характерниболі в животі, розлад функції кишечника (пронос, запор). Живіт увеліченв обсязі, пупок згладжений. У черевній порожнині визначається наявність свободнойжідкості. Черевна стінка погано захоплюється в складку. При чисто екс-судатівнихформах перитоніту прогноз сприятливий: ексудат розсмоктується в среднемчерез 2-4 міс. При переважанні фіброзно-спаечнихпроцессов захворювання протікає важче. У процес може бути вовлеченакішечная стінка, що іноді веде до важких ускладнень (перфорація, непроходімостькішечніка). Лікування. У початковому періодерекомендуется призначати всі три основних протитуберкульозних препарату. Лікування стрептоміцином проводять 3-6 тижнів, після чого призначають ізоніазид фтивазид і ПАСК. Загальний термін антибактеріальної терапії повинен составлятьоколо 12 міс. Лікування. Лікування. Лікування. Лікування. Лікування. Лікування. Лікування. Лікування.