Профілактика та лікування грипу | # 07/07 | Журнал «Лікуючий лікар»

Грип наймасовіше захворювання людини, щорічно йому піддається 0,5 1 млрд осіб. Грип тяжелопротекающего інфекція, його вплив не обмежується тільки високою температурою протягом 4 6 днів, головним і м'язовим болями його наслідком може бути пневмонія, часто дуже важка, що дає високий відсоток летальності. Не дивно, що про тяжкість грипозної епідемії судять не тільки за кількістю хворих, а й за показником «надлишкової смертності» протягом грипозного сезону, яка становить в країнах Європи 30 40 тис. Осіб на рік. Грип загострює багато хронічні хвороби, що також «вносить вклад» у надлишкову смертність. Дорослі від епідемій страждають в меншій мірі, оскільки вже неодноразово «зустрічалися з вірусами»; найбільш сприйнятливі до грипу діти, починаючи з другого півріччя життя (в першому півріччі вони захищені материнськими антитілами). Сприйнятливість підвищується також після 60 років: з віком втрачаються накопичені антитіла до вірусів грипу різної антигенної структури. Часто хворіють на грип медичні працівники, працівники транспорту, торгівлі, педагоги, які мають широке коло професійних контактів. Поширення грипу. Серед груп населення, які грають провідну роль в поширенні інфекції, перше місце займають діти шкільного віку. Вибухоподібні спалахи грипу в школах обумовлені як великою часткою сприйнятливих дітей, так і масовістю контактів у навчальному закладі. Саме школярі є джерелом поширення грипу серед всього населення, і саме тому їх вакцинація включена в першу чергу Національної програми на 2006 2007 роки. На другому місці стоять працівники обслуговуючих професій. Важливу роль відіграють поведінкові фактори: недотримання ізоляції хворого, поява якого в місцях скупчення людей школі, вагоні метро і т. П. Практично гарантує захворювання блешні ства сприйнятливих контактів. Носіння масок, широко практикується в країнах Сходу, непопулярне в Росії. Поширення грипу значною мірою пов'язане з швидкістю авіасполучення; так, спад пасажиропотоку після теракту 11 вересня в США супроводжувався зниженням темпу розповсюдження грипу. Певну роль відіграють і економічні чинники, зокрема поширення пташиного грипу на великих птахофабриках. Про пташиний грип. Вірус грипу птахів (Н5N1) поки успішно розмножується лише в кишечнику птахів його нейрамінідаза N1 резистентна до кислоти шлункового соку, а гемаглютинін Н5 прикріплюється тільки до епітеліальних рецепторам, що містить сіалові кислоти, властиві птахам. Таких рецепторів у людини мало, тому люди хворіють рідко. Але трахея свиней містить обидва види сіалових кислот, що і робить їх основним «міксером» вірусів грипу. Якщо зміниться специфічність гемаглютиніну пташиного вірусу, стане можлива масова передача вірусу від людини людині. Остання «позасезонна» спалах пташиного грипу в Краснодарському краї в серпні 2007 р ще раз підкреслює серйозність цієї проблеми. Імунопрофілактика грипу. Наскільки ефективна вакцинація проти грипу? Її профілактична ефективність відносно лабораторно підтвердженого грипу 60 90%, ступінь захисту у дітей і літніх трохи нижче. Вакцинація створює колективний імунітет при 70 80-процентному охопленні колективу підприємства, при вакцинації всіх членів сім'ї. У Свердловській області при охопленні щепленнями більше половини населення епідемії грипу в 2006 р практично не було. Навіть при зараженні штамами грипозного вірусу, що відрізняються від вакцинних, є певний ефект: захворювання протікає легше і часто взагалі не реєструється. У Росії в останні 5 років захворюваність на грип знизилася з 2,0 млн в 2001 р (захворюваність 1376 на 100 000) до 504 тис. В 2006 р (захворюваність 352 на 100 000); у дітей за ці роки захворюваність знизилася з 4153 до 1076 на 100 000. І хоча таке зниження в чому пов'язане з епідеміологічними факторами, роль вакцинації важко переоцінити. Вакцинація знижує смертність від грипу на 41%, причому захисний ефект вакцинації, проведеної протягом 2 і більше років, набагато вище, ніж одноразової перед епідемією. Вакцинація знижує також рівень захворюваності на пневмонію, бронхіт, у дітей гострим середнім отитом (на 2,3 5,2%) і ексудативним отитом (на 22,8 31,1%). Вакцинація трохи знижує показники заболева емости не тільки грипом, але і гострими респіраторними захворюваннями (ГРЗ), викликаними іншими респіраторними вірусами, як серед дорослих, так і дітей, у тому числі хворих на астму. Протягом сезону частота гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) на одного прищепленого дитини склала 0,69 порівняно з 0,89 для нещеплених. У щеплених від грипу хворих на астму дітей частота ГРВІ знизилася на рік після вакцинації в порівнянні з попереднім роком з 9,5 до 4,5, а число нападів астми в 1,5 рази. Цей ефект може бути пов'язаний із зменшенням участі грипозного вірусу в змішаних інфекціях (реєстрованих в 20 30% випадків ГРВІ), що знижує їх тяжкість і обертаність з їх приводу. З 2006 р Наказом Мінздравсоц розвитку РФ №27 від 17.01.06 передбачена вакцинація проти грипу за рахунок Федерального бюджету наступних категорій громадян: дітей, які відвідують дошкільні установи; учнів 1 4 классов; медичних працівників та працівників освітніх установ; дорослих старше 60 років. Дане рішення дозволить знизити як загальну заболева емость, так і «надлишкову смертність». З досвіду Японії, вакцинація школярів супроводжується різким зниженням захворюваності на грип всього населення, попереджаючи один смертельний результат на кожні 420 щеплень. Грип особливо небезпечний і вимагає вакцинального та / або медикаментозної захисту при наступних станах: хронічні хвороби органів дихання: хронічний бронхіт, емфізема, хронічна пневмонія, бронхо ектазія, бронхолегеневої дисплазії, муковісцидоз, бронхіальна астма (особливо у осіб, які перебувають на тривалій терапії стероїдами); хвороби і вади розвитку центральної нервової системи; серцеві аритмії, вроджені та набуті вади серця; хронічний гломерулонефрит, хронічна ниркова недостатність; хвороби обміну речовин, особливо діабет; хвороби крові та кровотворних органів, гемоглобінопатії; імунодефіцитні стани, лікарська иммуносупрессия, реципієнти трансплантатів. Щеплення на індивідуальній основі за рахунок місцевого бюджету, коштів підприємств і коштів щепленого слід рекомендувати всім дітям і дорослим. Всупереч думці про малу доцільності щеплень в другому півріччі життя (через низьку захворюваності на грип в цьому віці), останні дані вказують на те, що з усіх госпіталізіруемих дітей з грипом діти до 1 року становлять 2/3. Грипозні вакцини. Якими вакцинами прищеплювати? Всі грипозні вакцини готуються з актуальних штамів вірусів A / H1N1 /, A / H3N2 / та В, рекомендованих щорічно ВООЗ. Найчастіше через простоту використання в даний час застосовують суб'едінічние і спліт-вакцини, які вводять дітям старше 6 міс, підліткам та дорослим (табл.). Дітям (до віку, зазначеного в таблиці), прищеплює вперше і не хворіли на грип, а також хворим з імунодефіцитом рекомендується вводити 2 дози з інтервалом 4 тижні, в наступні роки одноразово. Препарати вводять внутрішньом'язово або глибоко підшкірно у верхню третину зовнішньої поверхні плеча. Зберігають вакцини при температурі 8 лютого С, термін придатності 12 18 міс. Ці вакцини неактивні щодо вірусів пташиного грипу; спеціальні вакцини готуються як у Росії, так і в інших країнах. Поки осіб, які контактували з хворими птахами, прищеплюють звичайними вакцинами з тим, щоб не допустити їх одночасного зараження двома вірусами: пташиним і людським, що може призвести до появи рекомбінантного вірусу. Побічні реакції. Суб'едінічние і спліт-вакцини дають слабкі короткочасні (48 72 год) реакції не більше ніж у 3% щеплених. Спостереження в Англії за 34 000 щеплених різними вакцинами (з них 75% хворих з хронічною патологією) показали низьку частоту всіх, в тому числі і алергічних реакцій (сумарно в межах 1 3% для різних вакцин). У процесі проведення восени 2006 р масової вакцинації приблизно у 300 дітей з 30 млн вакцинованих дітей відзначені реакції негайного типу після введення вакцини Грипол. Мова йде про елементи типу кропив'янки та обмеженого набряку Квінке, які швидко зникали або мимовільно, або після введення противогистаминного препарату або стероїду; госпіталізація знадобилася 1 2 дітям. Аналіз якості серій Гриппол не виявив відхилень, припущення про роль Поліоксидонію як засіб, що сприяє посиленню імунної реакції, малоймовірно, тому що мова йде про реакції негайного типу, щодо яких дія імуностимулятора навряд чи встигло б проявитися. Так що передбачувана причина реакцій псевдоаллергия з виділенням гістаміну на один з компонентів вакцини, їх ефемерність і відносна рідкість (1: 100 000 щеплених) не дає підстав для занепокоєння. Лікування грипу. Ефективних засобів лікування грипу небагато. Такі «приємні методи», як вживання фруктів, часнику та цибулі або відвідування лазні захворювання грипом не запобігають і стан хворого не полегшують, хоча лазня, як і інші види загартовування, знижує ефективну дозу инфекта, проникаючого через бар'єри слизової оболонки дихальних шляхів. Рекламовані засоби в більшості своїй строго не досліджувалися, а щодо деяких, наприклад препаратів ехінацеї, високих доз аскорбінової кислоти, позитивних результатів отримано не було. На жаль, багато з цих коштів широко використовуються населенням. Тут грають роль поради, засновані на сприятливому індивідуальному дії при схожому на грип захворюванні, а також «містична» віра (укрепляемая завдяки рекламі) під «всемогутність» аскорбінової кислоти. Грають роль і дезорієнтують покупця назви, затверджені ліцензійними органами (наприклад, Антигриппин). Застосовувані при простудних захворюваннях гірчичники, банки, пекучі пластирі та розтирання, дія яких пояснюють розширенням шкірних судин і зв'язуванням вірусних антигенів клітинами Лангерганса, при грипі не допомагають; принаймні, їх не слід застосовувати у дітей через хворобливості і здатності викликати алергію та опіки. Із засобів, застосування яких апробовано, заслуговують на увагу три групи. Особливість цих коштів полягає в необхідності починати лікування в перші 2 дні хвороби, оскільки процес реплікації вірусу грипу в організмі займає не більше 3 днів. Насамперед рекомендується використання інтерферонів. Використовувався раніше лейкоцитарний інтерферон в даний час поступається місцем препаратам рекомбінантного інтерферону -2 для інтраназального застосування (Альфарона (50 000 МО), Гриппферон (10 000 МО / мл)). Їх вводять новонародженим та дітям до 1 року по 1 краплі 5 разів на день, дітям 1 березня років 2 краплі 3 4 рази, 3 14 років 2 краплі 5 квітня разів на день, підліткам і дорослим 2 березня краплі 5 разів на день протягом 5 днів. Інтерферон (Інгарон) застосовують у дітей старше 7 років і дорослих по 2 краплі 3 5 разів на день протягом 5 7 днів (100 000 МО у флаконі розчинити в 5 мл води для ін'єкцій за 30 хв до їди після туалету носа). Доведено ефективність використання у дітей свічок Віферон-2 двічі на день протягом 5 днів. А ось Анаферон, про ефективність якого повідомляється за даними ряду випробувань, при більш ретельній перевірці не показав здатності істотно впливати на температуру при ГРЗ. Для лікування грипу у дорослих і дітей старше 1 року можливо використовувати ремантадин (таблетки 50 мг, 2% -ний сироп для дітей Альгірем). Оскільки віруси грипу швидко набувають стійкості до цього препарату, важливо мати чіткі дані про чутливість вірусу, що викликав поточну епідемію. На жаль, у 2006 р стійкість вірусів виявилася високою, так що в ряді країн цей препарат застосовувати не рекомендували. Дози римантадину: всередину (краще з дротаверином Но-шпа): 1,5 мг / кг / добу (для дітей 3 7 років), 50 мг 2 рази на день (для дітей 7 10 років) або 3 рази на день (дітям старше 10 років і дорослим); у вигляді сиропу Альгірема всередину: дітям 1 березень років 10 мл, 3 7 років 15 мл: 1-й день 3 рази, 2 березня-й дні 2 рази, 4-й 1 раз на день (римантадину не більше 5 мг / кг / добу). Певним ефектом володіють інтерфероногени, зокрема Арбідол, який використовують всередину в наступних дозах: дітям 2 червня років 0,05 г, 6 12 років 0,1 г, старше 12 років і дорослим 0,2 г 4 рази на день протягом 5 Березня днів. Дітям старше 7 років і дорослим можна рекомендувати тілорон (Аміксин) всередину: 60 мг / добу в 1, 2, 4 і 6-й дні лікування. Але найбільшим протигрипозним ефектом володіють інгібітори нейраминидаз замівір (Реленца) у вигляді аерозолю (починаючи з 12 років), а також осельтамівір (Таміфлю). Останній приймають всередину не пізніше 36 годин від початку хвороби: він скорочує гарячковий період на 1 2 сут, часто буквально обриваючи його. Препарат більш ефективний (по швидкості зниження температури і звільненню від вірусу) при грипі А, ніж В. Його приймають всередину в дозі 4 мг / кг / добу в 2 прийоми, у дітей старше 12 років і дорослих по 75 мг 2 рази на день протягом 5 7 днів; його застосування дозволене в Росії у дітей старше 1 року. Препарат безпечний, хоча описані випадки шкірних висипань, у тому числі і синдрому Лайєла; психоневрологічні ускладнення спостерігали у Японії, де цей препарат використовують дуже широко. Осельтамівір не активний при ГРВІ. Хіміопрофілактика грипу. Особам, які не одержали щеплення проти грипу, особливо з груп ризику, доцільно скористатися тими ж засобами в цілях профілактики як у відносно короткий період епідемії, так і протягом 5 7 днів після контакту з хворим на грип. Найбільший профілактичний ефект дає осельтамівір при застосуванні протягом 36 годин після контакту з хворим на грип він досягає 80%. Профілактична доза для дітей 1 2 мг / кг / добу, для дорослих 75 мг / добу протягом 7 днів після контакту або до 6 тижнів під час епідемії грипу. Використовують і інші засоби: ремантадин, Арбідол його застосовують у лікувальній дозі 1 раз в день протягом 10 15 днів, тілорон (Аміксин дітям старше 7 років і дорослим) по 60 мг 1 раз на тиждень протягом 6 тижнів. Альфарона, Гриппферон вводять по 2 краплі 1 раз на день, Інгарон (дітям старше 7 років і дорослим) по 2 краплі через день протягом 10 днів. Симптоматичне лікування грипу. Хворого, особливо дитини, слід рясно поїти. Необхідно розкрити, обтерти його водою кімнатної температури. Жарознижуючу дають при температурі вище 39 39,5 або при лихоманці, що, не скорочуючи загальної тривалості лихоманки, полегшує стан хворого на грип та знижує, особливо у маленьких дітей, споживання кисню, втрату рідини, додаткове навантаження на серце, легені і ризик розвитку набряку мозку . Складу більшості комбінованих «протигрипозних» коштів (Фервекс, Тера Флю, Колдрекс Хот Рем та ін.) Включає парацетамол, що треба враховувати при підрахунку добової дози препаратів, що застосовуються для жарознижуючого ефекту. Застосовуючи жарознижуючі засоби слід пам'ятати, що вони пригнічують противоинфекционную захист, зокрема синтез інтерферонів, знижують бактерицидность полінуклеарів, синтез білків гострої фази запалення. Тому не слід прагнути до нормалізації температури за рахунок підвищення дози або кратності введення жарознижуючих зниження на 1 1,5, що досягається за допомогою рекомендованої дози, зазвичай покращує стан хворого, повторну дозу слід давати тільки після нового підйому температури. Це особливо важливо, якщо хворому на грип при підозрі наявності бактеріального вогнища призначений антибіотик. Вибір жарознижуючих засобів треба засновувати не так на силі їх ефекту (він залежить від дози), а на їх безпеки, тим більше що «сильні» засоби нерідко викликають стійку гіпотермію (34,5 35,5). Засобом першого вибору є парацетамол: його разова доза для підлітків та дорослих 500 мг, добова 2 г, у дітей 15 мг / кг, добова 60 мг / кг / сут. Його дія при прийомі в розчині починається через 30 хв і триває 3 5 годин, в свічках через 2 3 ч, але триває довше. Парацетамол не викликає роздратування шлунка. Ібупрофен відноситься до жарознижувальних засобів другого вибору: його рекомендують застосовувати при захворюваннях з вираженим запальним компонентом і больовими реакціями, при грипі він цілком виправданий. Його разова доза для дітей 5 7 мг / кг (добова 20 40 мг / кг), дорослим для зниження температури призначають 300 мг 3 рази на добу. Жарознижувальний ефект надає обтирання водою кімнатної температури; воно особливо показано надмірно вкутаним дітям. В якості жарознижуючого у дітей не застосовують Аспірин (ацетилсаліцилова кислота) і препарати, що містять саліциламід (наприклад, Цефекон Н і Цефекон М). Ці кошти при грипі можуть призвести до розвитку синдрому Рея важкого ураження печінки і ЦНС. Не використовується як безрецептурного жарознижуючого Анальгін (метамізол) через ризик агранулоцитозу (1: 1700) і колаптоїдний стан; його використовують тільки в невідкладних ситуаціях внутрішньом'язово: 50% або 25% ра створ; дітям вводять по 0,1 0,5 мл.